熊继柏教授运用补阳还五汤治疗疑难病证举隅

周 兴，李 点

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

补阳还五汤出自清代名医王清任的 《医林改错》，以气虚血瘀而立论，临床沿用至今，具有益气活血，逐瘀通络之功，是治疗气虚血瘀型半身不遂和痿证之名方。湖南省名中医熊继柏教授曾用本方加减治疗乳腺癌根治术后手足综合征、帕金森氏病和局限性硬皮病疗效满意，现介绍如下。

1 乳腺癌根治术后手足综合征

卢某，女，47岁，湘潭某电机厂职工，门诊病例。

初诊（2007年11月2日）：乳腺癌根治术后，右手指疼痛、麻木半年。患者诉于2007年3月行右侧乳腺癌根治术，术后化疗4次，恢复良好。但自5月份开始，出现右手掌皮肤瘙痒，局部充血，继而出现手指末端疼痛，手掌皮肤红肿，感觉迟钝、麻木，并进行性加重。刻诊：右手指疼痛、麻木、屈伸不利，指间关节肿胀，伴有右臂运动不利，精神疲乏，不欲饮食，二便调。体查：右腋下能触及数个肿大淋巴结。舌质淡紫，苔薄黄，脉细。

辨证：元气亏虚，瘀血阻络。治法：益气活血，通络止痛。主方：补阳还五汤合虫藤饮加减。

处方：黄芪 30 g，桃仁 10 g，红花 4 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 6 g，当归 10 g，僵蚕 15 g，全蝎 6 g，蜈蚣 1支（去头足），鸡血藤 15 g，海风藤 15 g，秦艽 10 g，香附10 g，浙贝母 30 g，甘草 6 g。 20剂，水煎服。

二诊（2007年11月23日）：右腋下淋巴结已不能触及，右手指疼痛明显减轻，但仍有麻木、肿胀、屈伸不利，舌淡紫，苔薄黄，脉细。原方出入，再进。

处方：黄芪 30 g，桃仁 10 g，红花 4 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，僵蚕 15 g，全蝎 6 g，蜈蚣1支（去头足），鸡血藤 15 g，海风藤 15 g，秦艽 10 g，炮穿山甲15 g。20剂，水煎服。

三诊（2007年12月12日）：右手指疼痛基本消失，麻木、肿胀亦显减，右手活动自如，舌淡红，苔薄黄，脉细。再以上方加减先后进20余剂，诸症渐平。

四诊（2008年1月5日）：右手活动如常，不麻，不痛，不肿，精神转佳，食纳得增。改予香贝养荣汤加味治之，以巩固善后。

处方：香附 10 g，浙贝母 30 g，西洋参 10 g，炒白术10 g，熟地黄 15 g，白芍 10 g，当归 10 g，川芎 6 g，桔梗10 g，陈皮10 g，甘草6 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草20 g。15剂，水煎服。

按：《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”此案患者手术并化疗后，耗损正气，致气血亏虚，无力推动血行，加之手术损伤脉络，故瘀停留于上肢而成疼痛、麻木、肿胀之症。此为本虚标实，予补阳还五汤补气活血化瘀，合以虫藤饮加强祛风通络之功；后期瘀去络通，改以香贝养荣汤扶正为主，此如李东垣所云“养正积自除”也。

2 帕金森氏病

任某，男，55岁，邵东县人。门诊病例。

初诊（2008年3月12日）：双手足不时颤抖1年余。患者诉1年前开始有双手抖动，逐渐延及前臂和下肢颤震。在外院诊断为“帕金森氏病”。一直口服左旋多巴治疗，但震颤不见缓解。经人介绍前来求诊。就诊时症见：手足不时颤抖，以左边为甚，伴有四肢肌肉僵硬，手足欠温，时发麻木，肘膝关节屈伸转侧不利，但尚能站立行走，口唇发紫，大便干，2～3日1行。舌质边紫，苔薄白，脉细。

辨证：气虚瘀阻，兼肝肾亏虚，风阳内扰。治法：补气活血通络，滋肾平肝熄风。主方：补阳还五汤合加味金刚丸。

处方：黄芪 40 g，桃仁 10 g，红花 5 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，萆薢 10 g，木瓜 20 g，牛膝15 g，菟丝子 20 g，杜仲 15 g，肉苁蓉 20 g，熟地黄 15 g，野天麻 15 g，全蝎 6 g，僵蚕 15 g，炒鹿筋 15 g，巴戟天15 g，小海龙10 g。 20剂，水煎服。

二诊（2008年4月3日）：四肢肌肉僵硬缓解，手足仍颤抖，双手时发麻木，大便干结难行，口唇紫，四肢皮肤略紫，舌质红紫，苔薄白，脉细。续以补阳还五汤加减治疗。

处方：黄芪 50 g，桃仁 10 g，红花 4 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，僵蚕 10 g，全蝎 5 g，蜈蚣1 支（去头足），鸡血藤 20 g，海风藤 15 g，木瓜 15 g，甘草6 g，肉苁蓉10 g，小海龙15 g。 20剂，水煎服。

三诊（2008年4月22日）：手足颤抖明显缓解，四肢活动较前灵活，但觉双下肢乏力，手麻，舌边紫，苔薄白，脉细。仍以补阳还五汤加减，前后服用30余剂，诸症平息。

按：帕金森病属于中医学“颤震”范畴。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出病变在肝。《素问·脉要精微论》：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确了病变与“骨”有关。然本证不仅手足颤抖，且四肢肌肉僵硬，口唇及皮肤发紫，舌亦紫，其瘀阻之象明显，故予补阳还五汤大补元气，活血化瘀；再以加味金刚丸补益肝肾，强筋壮骨生髓；如此则瘀去络通，肝风平熄，髓海充盈，诸症缓解。

3 局限性硬皮病

汪某，女，45岁，永州人。门诊病例。

初诊（2007年6月8日）：双上肢皮肤僵硬，局部肿胀10月余。自诉10月前无明显诱因上臂皮肤出现带状红斑，轻度肿胀，未予重视。此后3月，皮损逐渐加重，呈暗红色，肿胀，继而硬肿，皮肤弹性减低，僵硬明显。西医病理检查示：真皮胶原纤维肿胀，诊断为“局限性硬皮病”。来诊时见：双上臂皮肤暗红，触之僵硬，呈条索状，难以捏起，以前臂为甚，麻木较显，无疼痛感，伴肘关节活动受限，双手指色灰白、厥冷，肢体倦怠，食纳可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉细。

辨证：气虚血瘀，风寒阻络。治法：补气活血化瘀，祛风散寒通络。主方：补阳还五汤合虫藤饮加减。

处方：黄芪 40 g，桃仁 10 g，红花 4 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 8 g，当归 10 g，僵蚕 10 g，全蝎 6 g，蜈蚣 1支（去头足），鸡血藤 15 g，海风藤 15 g，炮穿山甲 15 g，桂枝10 g，广木香10 g，山茱萸20 g，甘草 6 g。 15剂，水煎服。

二诊（2007年6月22日）：药后上臂皮损转淡红，稍变软，但触之仍有条索感，肘关节活动觉舒缓一些，双手指仍觉欠温，舌质淡红，苔薄白，脉细。原方再进15剂。

三诊（2007年7月5日）：上肢皮肤硬肿开始消减，颜色转淡红，手背皮肤已明显能捏起，双手转温，精神尚可，舌质淡红，苔薄黄，脉细。仍以原方出入。

处方：黄芪 30 g，桃仁 10 g，红花 4 g，地龙 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，当归 10 g，僵蚕 10 g，全蝎 6 g，蜈蚣1支（去头足），鸡血藤 15 g，海风藤 15 g，忍冬藤 15 g，桂枝 5 g，广木香 10 g，山茱萸 20 g，甘草 6 g。 20剂，水煎服。

四诊（2007年7月24日）：皮肤硬肿渐消，肤色转正常，肘关节活动灵活，舌脉如前。药已中的，守方续进15剂。

五诊（2007年8月8日）：局部皮损基本柔软，肤色正常，已能见到皮纹，续服10剂以巩固疗效。

按：硬皮病，属中医学“皮痹”、“血痹”范畴。《诸病源候论》曰：“痹者，其状肌肉顽厚，或肌肉疼痛，由血气虚则受风湿而成此病。”清·沈金鳌又说：“麻木，风虚病，亦兼寒湿痰血病也，……按之不知，掐之不觉，有如木之厚”，二者所述与硬皮病症情非常相似。据此本虚标实之证，予补阳还五汤加桂枝，一以补气通络，一以温经散寒。并合虫藤饮祛风通痹，又山茱萸配广木香，源《世医得效方》用治“四肢坚如石”，取滋酸收辛散之意。方证合拍，使顽疾获愈。

以上三则医案病虽不同，分别为“乳腺癌根治术后手足综合征”、“帕金森氏病”和“局限性硬皮病”，然详审病机，我们不难看出三个病案中皆有“气虚血瘀”之证，故熊继柏教授通用补阳还五汤化裁，以大补元气，活血化瘀，此为中医异病同治之妙，若不得中医辨证论治之要领，岂能有如此哉！