古方今用 验案存真（一）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

方药是中医防治疾病的重要手段和武器，历代医家均很重视，并不断积累了数量可观的经验方，留给后世一笔丰厚的珍贵遗产。面对成千上万个古方，谁也不可能记得那么多。但要想在临床上取得好疗效，就必须熟记或背诵一定数量的方剂，在辨证论治过程中，信手拈来，只有胸中有方，才能笔下有药。这是中医的基本功之一，也是中医的闪光点之一。如果单靠临时凑方，肯定会走弯路，疗效不会满意。因为古代名医名方，是经历过无数次临床实践验证的有效方，是千锤百炼的精品力作。即使这样，也无法适应临床上千变万化的复杂病情，仍然要通过医生自己的临床经验的积累和体验，才能得心应手，运用自如。有时以一方为主加减，有时以二方或三方合用化裁。多年来，在我国研发上市的大量中成药新药中，实际上大多数均是在古方基础上加减化裁而成。因此，作为一名临床中医师，必须学会“古方今用”，尤其对初出道的年青中医医生更为重要。同时也希望执教方剂课的老师，能理直气壮地要求学生就像背诵外语单词一样，必须背诵或熟记200个左右常用方剂歌诀。我就是本着这一精神，把自己运用古方治疗今病的鲜活案例提供给大家参考，但愿对后学者有所启示。医学，真正是一门活到老、学到老的高深学问。是名医也有一些病治不好，不是名医也能治好一些病，可谓医道无穷，永无止境。

方某某，女，47岁。2009年7月19日就诊。患者顽固性痛经伴习惯性便秘5年余，每次月经来潮时，少腹部疼痛难忍，不能坚持正常工作。2003年底，曾看妇科并B超检查，发现有子宫肌瘤0.6 cm×0.8 cm,未作治疗。2008年因痛经看中医，服中药近半年(处方不详)，开始有效，后无效而自动停药。2009年6月妇科B超检查，发现子宫肌瘤已长至3.0 cm×3.5 cm，某医院劝其做手术切除，本人顾虑重重而未做。月经先后无定期，经量或多或少，色暗红，夹有小瘀块。大便长期秘结，2～3 d 1次，干硬难解。形体消瘦，面色少华，饮食尚可，尿黄，舌苔薄黄，舌质红带紫，脉细带数。

辨证：阴亏血热，气滞血瘀。治法：滋阴凉血，理气活血，调经抑瘤。方药 中成药：大黄虫丸，每次6 g，2次/d。汤药：桃仁10 g，红花10 g，生地15 g，当归10 g，赤芍15 g，川芎10 g，藿梗10 g，苏梗10 g，炒枳壳10 g，法夏10 g，杏仁10 g，麻仁15 g，肉苁蓉10 g。1剂/d，煎服2次。行经期停服汤药。

患者自7月20日开始服药至8月31日，共服汤药21剂，大黄虫丸9瓶，病情大为好转。大便每天1～2次，稀溏，后转每天1次，成形。月经来潮时已完全不痛，能正常上班工作。复诊时，原方未改动。经治疗3月余，痛经痊愈，大便畅通，心情舒畅。2010年1月3日B超复查，子宫肌瘤已缩小至0.8 cm×1.0 cm。目前患者仍坚持每天服1次大黄虫丸。

案2犀角地黄汤加减治疗特发性血小板减少性紫癜案

李某某，女，17岁。因四肢散在性瘀点、瘀斑并间常鼻衄1个半月，于2005年3月14日来我院就诊。1月前曾在某省级医院检查血小板46×109/L,凝血时间4.5 min，出血时间4 min，骨髓检查示特发性血小板减少性紫癜。给予泼尼松、达那唑、氨肽素治疗2周，血小板转至正常，鼻衄止，皮肤瘀斑消失。但伴随激素撤减至停药15 d后，上症复发，转中医院治疗。刻诊：四肢皮肤仍有紫斑，颜色鲜红与紫暗并见，晨起鼻衄，每次约5 mL左右，伴面红，口干，口苦，尿黄，大便结，2～3 d 1次，月经提前，量多色鲜红,舌苔黄少津，脉弦细数。查血小板40×109/L。

辨证：血热阴伤，瘀毒内阻。治法：清热凉血养阴，活血散瘀止血。方药：水牛角30 g(先煎1 h)，生地黄15 g，赤芍15 g，丹皮10 g，茯苓10 g，阿胶10 g，麦冬15 g，仙鹤草15 g，旱莲草15 g，熟大黄8 g。先服7剂，1剂/d，煎服2次。鼻衄止，大便畅通，未增新瘀斑、瘀点，查血小板78×109/L。熟大黄改用6 g，再服14剂。查血小板升至102×109/L,病情向愈。原方减去熟大黄，改用藿梗10 g，麻仁15 g，经调治1月余。再次复查血小板升至116×109/L。后嘱其长期服用知柏地黄丸善后。1年后随访，未再复发。

按语：犀角地黄汤原方出自唐代《千金要方》，后世被清朝温病大家叶天士用于热入血分的代表方而闻名，以致许多人以为此方创自于叶天士，其实不然。由于现代已把犀角列为国际违禁物品，故迫使中医改用替代品水牛角，但用量需加大10～20倍，仍不及犀角之效。犀角地黄汤原方具有清热凉血养阴、解毒化瘀化斑之功效，原方中芍药未指明是白芍或赤芍，白芍偏重于养阴，赤芍偏重于活血，可据病情选用，也可两者均用。本案选用赤芍取其活血而不伤血之妙。加阿胶、麦冬滋阴养血，仙鹤草、旱莲草凉血止血兼养阴，熟大黄清热排毒化瘀，茯苓健脾利湿并可制约养阴药滋腻之性。全方起到化紫癜、升血小板的作用。如临床辨证属气阴两虚者，必加黄芪30～60 g有效。

案3消风散加减治疗玫瑰糠疹案

曾某，男，58岁。2009年12月4日就诊。患者1月前因上背部起了一小块皮疹，较痒，去某皮肤病研究所诊治，并刮了一小块皮屑做检查，排除霉菌感染，拟诊为过敏性皮炎。日后逐渐增多，腰背部、脐腹部、上肢腋窝部、大腿内侧，均有片状淡红色皮疹，略高出皮肤表面，时痒，搔之有少许皮屑，不流水。两天前又去某省级医院皮肤科诊治，诊断为玫瑰糠疹。患者未接受西药治疗，直接看中医。除上述现病史以外，患者饮食、二便均正常。苔薄微黄，脉细弦。

辨证：人过中年，阴亏血燥，风毒外袭肌表。治法：祛风败毒，养阴润燥。方药：荆芥10 g，防风10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，沙参15 g，白芍10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲20 g，蛇床子15 g，蒺藜10 g，蔓荆子10 g，甘草10 g。5剂，1剂/d，煎服2次。

患者于2009年12月14日复诊。上方共服10剂，症状有所缓解，皮疹范围有所萎缩，颜色转暗，仍痒，有皮屑，如遇服食辛香料食品，有加重趋势。据原方加减：荆芥10 g，防风10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，乌梢蛇10 g，小白花蛇1条，白藓皮15 g，蛇床子15 g，土茯苓20 g，当归15 g，苍术10 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g。5剂，1剂/d，煎服2次。5剂服完即愈。又服5剂，巩固疗效。并嘱其少食辛香料食品及腥发食品。随访至2010年3月，未发。

按语：玫瑰糠疹是一种以好发于躯干、四肢近端，疹色红，略起皮屑的非特异性亚急性或慢性皮炎的皮肤病。本案以《医宗金鉴》消风散为基础方加减。初诊以荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、蒺藜、蔓荆子、蛇床子祛风止痒疏络；蛇舌草、半枝莲清热败毒；沙参、白芍、赤芍养阴润燥活血；甘草调和诸药。服后虽效，但并不很理想，故加大搜风疏络力度，用了二蛇；又加大利湿解毒力度，合用三妙丸及土茯苓、白藓皮；调整撤换了其他药，并把沙参、赤白芍换成当归养血润燥，痊愈收功。