循证护理在防治重症急性脑血管病并发症护理中的应用

叶燕萍 吴婷婷

脑血管病是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有发病率、死亡率、致残率、复发率高的特点。我国近年统计表明[1]，脑血管病在死因顺位中居第二位，且随着人口老年化和生活水平的提高，脑血管病的发病率仍居高不下，预防和抢救治疗脑血管病及提高存活者的生活质量成为临床治疗和护理工作的研究重点。而防治急性重症脑血管病并发症，是抢救存活率及减少致残率的关键。2007年6月～2009年6月，我们对200例重症脑血管患者应用循证护理模式进行护理，有效减少脑血管病并发症的发生，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组200例，男126例，女74例，年龄37～79岁，平均62岁；其中脑出血152例，蛛网膜下腔出血8例，脑梗死40例。所有患者经头颅CT或MRI检查确诊。

1.2 急性重症脑血管病常见并发症 脑疝并发中枢衰竭，肺部感染，上消化道出血，水电解质紊乱肾功能衰竭，脑心综合征，压疮等。

1.3 方法 利用循证护理理论，查阅相关资料，收集病人资料，根据自己的专业知识、临床经验，制定个体化相应护理措施。

1.4 结果 存活176例，其中植物状态9例，中残32例，良好135例，死亡24例。

2 护理

2.1 脑疝并发中枢衰竭 重症脑血管病多数死于急性期，其死亡的主要原因是大量的脑出血和大范围脑梗死引起的脑疝或中枢衰竭。本组24例，入院7d内因脑疝或中枢衰竭死亡的11例，占45%，说明重症脑血管病急性期的关键是积极防治脑疝的形成及中枢性衰竭的发生，因此，急性期，我们采取积极有效的护理措施。

2.1.1 严密观察意识、瞳孔、生命体征 将患者置重症监护病房，给予床旁心率，血压，呼吸，血氧饱和度，意识，瞳孔监护，做到连续，动态，各班次护士严格进行床头交接班，及时发现任何变化，通知医生进行沟通，及时调整治疗方法。

2.1.2 颅内压增高的护理要求 病人绝对卧床，头抬高150～30°，头偏向一侧，防止舌后坠，保持呼吸道通畅；脱水剂使用：选择适宜的静脉，快速使用甘露醇，以达到快速提高血浆渗透压，促使脑组织脱水，达到降颅压的作用。应用甘露醇注意保护血管，防止发生静脉炎发生。密切观察有无血压骤升，喷射状呕吐，视乳头水肿现象，及时采取措施。

2.1.3 脑室引流护理 脑室引流术是抢救脑疝的重要措施。引流袋挂于床头，高出侧脑室10～15cm。密切观察引流液颜色、流量。在引流过程中，保持引流管通畅，勿折叠、扭曲，翻身时，注意保护，防止牵拉脱落。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。

2.2 应激性溃疡并上消化道出血 胃及十二指肠的应激性溃疡是急性脑血管病后机体应激性状态下的一种并发症。患者由于自身调节功能降低及伴有不同程度的脏器功能减退，对创伤耐受性较差，应激性溃疡发生率较高，护理应做到：

2.2.1 密切观察病人意识，面色，生命体征变化。

2.2.2 无原因的腹胀，肠鸣音活跃，躁动，呃逆，尿量减少等要警惕消化道出血。

2.2.3 入院后遵医嘱及时使用H2-受体阻滞剂西米替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑。据报道，胃酸分泌的高峰期是黄昏时期[2]，护士应根据这一特点，合理安排制酸剂应用时间，有效抑制胃酸分泌，防止出血性溃疡发生。

2.2.4 根据病情及早放置胃管，鼻饲高蛋白，高维生素，易消化的流食，每日4～6次，每次200ml，温开水3～4次，以保护胃黏膜，减少消化道出血发生。

2.2.5 定时抽取胃液，监测pH值，若pH值＜3.5时[3]，是出血的危险信号，要及时加用胃酸抑制剂，减少或停用糖皮质激素。

2.2.6 密切观察呕吐物及大便颜色，定期留取标本做大便潜血试验。

2.2.7 出现呕血或黑便时，应遵医嘱给予止血剂静脉注入，胃黏膜保护剂硫糖铝和云南白药鼻饲，可用4℃生理盐水加去甲肾上腺素胃管内注入。

2.3 肺部感染 重症脑血管病急性期大多存在意识障碍，颅内压增高，丘脑下部功能受损，引起神经源肺水肿[4]，呼吸衰竭，导致全身缺氧，而缺氧又加重脑水肿及中枢损害；另外这类病人大多为老年病人，发病后机体抵抗力低下，免疫功能下降；意识障碍导致吞咽困难、呛咳，误吸入分泌物不能咳出，这些都是导致肺部感染并发症的主要因素，因此及时采取护理措施，预防肺部感染。

2.3.1 体位 尽可能抬高床头30°，头偏向一侧，尽量采取侧卧位，以利咽部分泌物排除，对昏迷呕吐患者，及时清除呕吐物，床旁备吸引器，将口腔内异物吸净，以防误吸入气管。

2.3.2 为防止鼻饲饮食返流，鼻饲时增加置管长度6～10cm[5]，鼻饲的速度不宜过快，并注意温度适宜，鼻饲前充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30о持续2h，短时间内不要吸痰、翻身，以防呕吐，同时做好口腔护理。

2.3.3 病情允许经常翻身变换体位、叩背。

2.3.4 病情危重，需机械辅助呼吸者，做好护理。根据患者血气及时调整呼吸机的各项参数：氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸模式；监测患者意识、瞳孔、呼吸音，观察患者皮肤色泽，胸廓起伏程度及双侧是否对称。呼吸机管道每日更换消毒，湿化罐加热湿化气道，温度控制28～32℃，q6h口腔护理，研究证明，通过有效的口腔护理，能减少肺部感染发生率。定期采取雾化吸入药物、变换体位、叩背，适时吸痰。国外操作指南不推荐滴入生理盐水。

2.3.5 病室内取消陪护，保持空气流通，定期消毒机空气消毒，室内温度保持在22～25℃，相对湿度在60%～65%。

2.4 脑心综合征 脑心综合征是指急性脑血管病引起的继发性冠状动脉疾病，表现为心电图变化，心肌标志物异常与心功能改变等，临床表现常不典型，易被漏诊、忽视，引起严重后果，如心脏性猝死，因此应做到：

2.4.1 密切观察病情变化，加强心电监护，进行心肌标志物检测，及时发现心脏并发症。

2.4.2 解除各种诱因，保护心、肾功能，注意补液速度及控制补液量，快速输注甘露醇时，要密切观察心脏情况，严防损伤心脏。

2.4.3 纠正电解质紊乱，控制液体出入量，维持体内酸碱平衡。

2.5 电解质紊乱及肾功能损害 重症脑血管病人不能进食，脱水剂及肾上腺皮质激素应用，极易出现电解质紊乱。大量使用甘露醇，可引起肾功能损害。因此应：密切观察出入量，保持出入量平衡；定期监测电解质及肾功能情况，根据监测结果及时调整方案。对肾功能不全或老年人尽量减少甘露醇使用。

2.6 压疮 重症脑血管病急性期，病人大多意识障碍，绝对卧床，大小便失禁，存在高度皮肤完整性受损的危险。因此，应加强预防。

2.6.1 给病人垫气垫床，通过充分换气，利用压点移动的原理，使患者身体各处受压均匀。

2.6.2 根据患者病情，每1～2h翻身一次。侧卧位时应保持床铺与病人呈45°，而45°是防止压疮的最佳体位[6]。病情不允许翻身者，每隔1～2h托起病人骶尾部10min左右。受压部位给予棉圈或茶叶垫。如果局部皮肤发红，禁按摩，因按摩会时皮肤温度增高，增加压疮发生率[6]。尿失禁给予保留导尿，保持床单位干燥，平整，及时清洁皮肤。

2.6.3 营养支持 合理膳食，加强营养。给予高蛋白质，高营养食物。必要时静脉补充高能量。

3 讨论

循证护理是近年来护理领域发展的新趋势，是受循证医学的影响而发生的护理理念。循证护理强调将最佳的研究成果或证据用于指导临床实践。重症急性脑血管病病情变化快，护理技术要求高，特别要求预防并发症。这样仅凭经验和传统护理是远远不够的。我们运用循证护理模式对重症脑血管病急性进行观察和护理，通过查阅文献，寻找证据，制定最佳个性化护理方案，指导护理实践，预防和治疗并发症，提高护理质量。

[1]侯熙德.神经病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1996:108.

[2]叶燕萍.高血压脑出血并发上消化道应激性溃疡出血病人的护理[J].安徽预防医学杂志,2001,7(2):128.

[3]鲜继淑,李翠红,毕国玲.急性脑血管病并发症的分析及护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(2):24-25.

[4]吴文斌,吴景芬,胡长林.脑血管病系统并发症的诊断与处理[J].中国医疗前沿,2007,2(14):42-46.

[5]袁建梅.鼻饲置管深度与食物返流关系的探讨[J].护理与康复,2008,7(5):376-377.

[6]郭晓焕。循证护理在脑卒中患者压疮预防中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):148-149.