高龄高危前列腺增生围手术期个体化护理

顾卿 黄晓红

高龄良性前列腺增生(BPH)或合并有心、脑、肺、肝、肾等疾病称为高龄高危前列腺增生[1]。该类患者手术风险大,术后并发症发生率较高,常采用保守治疗或膀胱穿刺造瘘引流，生活质量差。我院自2006年1月～2009年1月开展经尿道等离子双极电切术(TUP-KRP)治疗110例高龄高危BPH患者，围手术期施行个体化护理，疗效好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组110例，年龄均大于75岁，平均81.8岁。均有不同程度的下尿路梗阻症状,伴高血压97例，冠心病43例，心律失常19例,中风后遗症25例，慢支肺气肿17例,糖尿病53例，膀胱结石14例，肝功能不全10例，肾功能不全11例，贫血营养不良8例，其中合并有2种或2种以上疾病者31例。B超示前列腺重量25～140g，前列腺国际症状评分(I-PSS)(24.6±1.5)，直肠指检Ⅰ度增生23，Ⅱ度增生46例，Ⅲ度增生41例。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，采用英国GY-RUS等离子电切镜，生理盐水作为冲洗液，术后留置三腔导尿管作膀胱冲洗，合并膀胱结石者先用钬激光碎石后再行前列腺等离子电切，术后接硬膜外止痛泵。

2 结果

因止痛泵明显减少膀胱痉挛的发生，术后膀胱痉挛仅3例，且程度较轻，指导病人深呼吸及对症处理后症状缓解。拔管后发生尿路刺激症状19例，口服坦索罗辛3～5天后逐渐减轻。6例拔尿管后当天和第2天发生尿潴留，再次导尿5天拔尿管后恢复排尿。暂时性尿失禁13例,提肛训练1～3周后尿控正常。所有患者术后均出现不同程度血尿，无膀胱填塞，无需输血，术后口服非那雄胺2周，随访1～3个月血尿全部消失。尿道外口狭窄2例,尿道球部狭窄3例，均经尿道扩张后治愈,110例患者术后，无真性尿失禁、肺部感染及下肢深静脉血栓形成等严重并发症的发生。随访1～7个月，IPSS(7.4±1.0)。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 首先，要将患者安置在安静、整洁、舒适的病房，向其介绍主管医生、责任护士使患者充分感受到自己被关心、被爱护、被尊重,以良好的心理状态积极配合治疗[2]。其次,患者合并一些慢性疾病,担心合并症加重和并发症的发生及手术能否成功,产生恐惧心理。要耐心详细介绍手术方式并配合内科治疗，向患者及家属说明等离子电切手术的先进性、预后，解释TUPKRP为低温切割对勃起神经损伤轻或不出现热损伤[3],另外术后带有止痛泵，可减轻疼痛，预防膀胱痉挛的发生。另外可与成功在院病人进行交流，消除患者及家属顾虑，赢得他们的信任。

3.1.2 术前准备 重视手术前的准备,配合医生为患者做全面的检查，充分了解患者各脏器功能、代谢水平、应激能力[4]，积极治疗合并症,改善全身情况，提高手术耐受性。术前进行专科检查,包括B超、肛门指诊检查等。心血管疾病服用阿司匹林及维生素E等影响血小板功能的药物的患者，术前2周停用。

3.1.3 合并症的治疗与护理 针对高龄高危BPH患者的伴发病多、死亡率高、手术的风险大等特点,术前及时检查治疗相关的合并症[5]，需与内科、麻醉科共同研究，调整至手术、麻醉所需要的基本要求。糖尿病患者要合理饮食,术前控制空腹血糖在正常范围,必要时用胰岛素[5]。本组7例经饮食调节及口服药物控制，46例经注射胰岛素控制血糖，均在8.0mmol/L一下。本组44例使用保护心肌药物,严格控制液体滴数和输入量。合并高血压97例,按时口服降压药,严密观察血压变化,使血压控制在145/90mmHg左右,术晨口服一次降压药。吸烟患者停止吸烟2周，慢支肺气肿的患者，鼓励患者多练习深呼吸和咳嗽，增加肺通气量和引流。应用支气管扩张剂，痰液浓稠者，可给予化痰药物。术前将肝肾功能调整至正常或接近正常范围，肝肾功能不全的患者避免使用有较大毒副作用的药物。营养不良的患者可以通过补充营养，促进吸收，使其营养状况得以改善后，可以考虑手术。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察 高危患者各脏器的储备功能减弱,反应迟缓,对手术的应激能力差,术后24h内持续心电监护和低流量吸氧,严密监测Bp、P、R、SpO2、意识等。糖尿病患者术后要监测血糖。

3.2.2 三腔气囊导尿的护理 TUPKRP术后回到病房应及时按照无菌操作原则连接好膀胱冲洗装置，因前列腺出血往往在手术后1～3天[6]，所以要仔细观察引流液的颜色，冲洗速度视引流液的颜色深浅而随时调整，一般50～100滴/分，冲洗液温度在20～30℃为宜[7]。定时挤压引流管，血块堵塞引流管时用无菌注射器抽吸,清除血凝块，每日两次消毒尿道外口。

3.2.3 并发症的观察和护理

3.2.3.1 出血 TUP-KRP术后可有不同程度的出血,一般1～3天膀胱冲洗液转清。术后常规应用镇痛泵减少膀胱痉挛继发出血。保持大便通畅，多食蔬菜和水果，术后3天仍无排便者应通知医生,叮嘱患者勿用力排便，避免腹压增高引起继发出血或诱发心血管疾病，1周内不做肛管排气或灌肠以避免前列腺窝出血。本组患者经对症治疗，随访1～3个月血尿全部消失。

3.2.3.2 膀胱痉挛的护理 不稳定性膀胱、手术创伤、三腔尿管及低温膀胱冲洗等因素易造成术后膀胱痉挛[8]，使患者烦躁、痛苦难忍、影响睡眠和血压，易诱发心脑血管意外，甚至引起术后大出血。术后密切观察有无膀胱痉挛的症状，一旦患者自诉下腹坠胀疼痛,尿意感，立即予心理疏导，鼓励患者深呼吸，全身放松,使其保持安静，必要时予镇静解痉药物治疗[9]。本组3例，出现膀胱痉挛，经心理护理、解痉、止痛等对症处理后缓解。

3.2.3.3 尿潴留与尿失禁的护理 本组6例拔管后出现尿潴留，耐心向患者解释尿道粘膜水肿、心理紧张、尿道感染等导致尿潴留的原因，再次导尿5天后恢复正常排尿。13例拔管后出现暂时性尿失禁，通过指导患者进行提肛收缩，锻炼盆底肌功能，1～3周后恢复正常。高龄患者提肛锻炼不可过频,避免诱发血尿。

3.2.3.4 尿道狭窄的观察和护理 若出现排尿困难、尿流变细或分叉，提示有尿道狭窄的可能,宜定期尿道扩张[9]。因尿道扩张比较痛苦，患者常不能坚持，要耐心解释尿道扩张的重要性。本组出现尿道外口狭窄2例,经尿道扩张痊愈。

3.2.3.5 防止肺部感染与深静脉血栓形成 高龄、心肺疾患、长期制动是肺部感染和下肢深静脉血栓形成的主要因素，术后协助挤捏双下肢,鼓励患者多活动四肢。术后1～2天协助做床上被动活动，术后3天可协助下床适度活动，本组无1例继发肺部感染和深静脉血栓形成。

4 结论

只有充分了解高龄高危前列腺增生患者术前、术后心理感受，针对性给予个体化健康指导、心理及临床护理,消除患者心理负担，使患者能够积极配合临床治疗，才能取得良好的疗效。

高龄高危BPH患者手术风险大,围手术期护理难度高。依据其特殊的病理生理特性，全面评估患者全身情况。充分了解高龄高危前列腺增生患者术前、术后心理感受，针对性给予个体化健康指导、心理及临床护理，消除患者心理负担,使患者能够积极配合临床治疗，充分的术前准备,积极处理合并症。术后严密观察,加强基础护理、精神心理护理、有效健康宣教以及出院健康指导，预防并发症的发生，是高龄高危BPH患者成功实施TUP-KRP手术的有效保证[10]。

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