急性阑尾周围脓肿手术治疗的疗效观察(附47例临床报告)

张发田

急性阑尾炎是常见的外科急腹症，是基层外科临床的重点工作，阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型之一。阑尾周围脓肿是化脓的阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果，由于粘连过多，手术操作难，阑尾不易切除，且易破坏腹腔防御功能而使炎症扩散，传统意义上多行保守治疗，病情严重者行Ⅰ期引流、Ⅱ期手术切除[1]。阑尾周围脓肿一旦形成,传统的治疗方法为综合、对症保守治疗,当脓肿破溃形成弥漫性腹膜炎或严重毒血症等并发症时才行阑尾脓肿引流术。我院自2004年01月～2009年12月，共收治阑尾周围脓肿病人61例，对47例阑尾周围脓肿患者急性期进行手术治疗，取得了一定疗效，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2004年1月～2009年12月收治的阑尾周围脓肿病人61例，对47例阑尾周围脓肿患者急性期进行手术治疗，其中，男31例，女16例，年龄14～71岁，平均46.5岁，发病时间3～12天，平均5.6天，有76.8%的患者入院前进行不同程度的抗感染治疗，29例选择麦氏切口，18例选择下腹部腹直肌切口手术，术中发现阑尾根部穿孔者24例。

1.2 诊断标准 急性阑尾炎病史，右下腹痛性包块伴压痛；超声检查提示右下腹炎性包块。术前未发现腹部包块并已发病2天者不统计在内。

1.3 手术治疗方法

1.3.1 适应证 起病后3～12天内手术，时间愈早，效果愈好，时间长，炎症已控制的阑尾脓肿，不要求Ⅰ期手术治疗。

1.3.2 提高手术技巧 手术切口宁大勿小，切口选在脓肿内侧旁或腹直肌切口，时间短的也可选用麦氏切口，包块明显者应做探查切口，显露是关键，术野暴露尽量充分，急性阑尾周围脓肿与周围肠管、网膜粘连疏松，易于钝性分离，但一定要在直视下进行，避免损伤炎性水肿的肠管、血管。其次，在分离组织前应将正常解剖关系理清，包括回肠末段、升结肠和髂外血管。分离时先易后难，先钝性后锐性，先靠侧腹后靠中线，勿用暴力牵拉。将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生，便于炎症的局限，利于引流，处理残端不满意者要留置引流管，只要手术操作细致得当是可以取得满意疗效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。为防治术后阑尾残端出血，荷包缝针可以穿过残端系膜缘深面。荷包缝合不满意者可做“8”字缝合[2]。

1.3.3 加强抗生素的使用 术中用抗生素液(甲硝唑液)冲洗腹腔并吸净，腹腔不留残余液体，则可以减少术后腹腔感染及肠粘连的机会，切口用甲硝唑和庆大霉素稀释液逐层冲洗，术后加大抗生素应用力度。本组术后无腹腔感染病例，切口感染3例，占6.38%。

1.3.4 预防术后并发症和处理 该组病例1年内有5例并发粘连性肠梗阻，发生率10.6%，只要术中处理得当，预先防范，术后引流充分，可减少术后并发症的发生。

2 结果

47例阑尾周围脓肿患者均于急性期行Ⅰ期手术治疗，且都放置引流管，经充分引流后均痊愈出院，平均住院日11天。

3 讨论

急性阑尾炎如不及时治疗，脓液会在腹腔内形成脓肿，如盆腔、膈下、肠间隙等，而阑尾周围脓肿临床最常见。因此，加强对急性阑尾炎的临床诊断及治疗能控制阑尾周围脓肿的形成[3]。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎时炎症向周围扩散或周围组织(大网膜、肠管)等对炎症局限作用的一种相对平衡的结果，由于炎症所致的组织充血、水肿及粘连而导致的局部解剖关系的变化，以及阑尾自身所处的特殊的病理阶段如坏疽、穿孔等，此时若想完整切除阑尾是有一定困难的，反而会因手术使并发症明显增加，如肠瘘或导致本已局限的炎症扩散，切口感染率也明显上升。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型。临床如有转移性右下腹疼痛、右下腹疼痛、右下腹扪及一边界不清的触痛性包块，应首先考虑本病[4]。超声提示右下腹混合包块对本病诊断颇有价值。惟中老年患者需与回盲部肿瘤相鉴别，一般的讲，回盲部肿瘤其起病形式多较缓慢，病程中多有反复的右下腹疼痛病史，患者常有贫血、消瘦、便血等症状，超声示包块性质为非混合性。

传统的观念对急性阑尾周围脓肿采用综合、对症、非手术保守治疗，由于时间长，疗效并不满意，部分患者可因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻，仍需手术治疗，此时术后常可并发肠瘘、腹腔严重感染等，而且保守治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块引起的并发症。近年来，已有对阑尾周围脓肿急性期行手术切除治疗的报道，亦有在超声引导下经皮穿刺引流术，择期再做阑尾切除术的报道，以待提高疗效，寻求积极合理的治疗方案[5]。我院亦做阑尾周围脓肿急性期Ⅰ期手术切除的探讨。Ⅰ期手术治疗可以消灭感染源，避免复发及保守治疗带来的并发症，缩短疗程，节省医疗费用，患者康复快，生活质量高。

[1]李连军,张爱华.急性阑尾炎的鉴别诊断[J].实用乡村医生杂志,2003,10(2):35-37.

[2]雷云安,邹旭祥,周延河.阑尾周围脓肿120例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2003,176:84.

[3]张铭琏,余云.阑尾脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,1994,14(5):268-270.

[4]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:495.

[5]胡铭荣,徐德征,孙玉林,等.阑尾切除术不同残端处理方法的临床评价[J].临床外科杂志,2003,11(3):182.