腔隙性脑梗死的临床诊治

王道正

1965年Fisher将“小而深的脑部梗死”命名为腔隙性脑梗死(1acunar infarct,简称腔梗)，时至今日，医学界已经对其有了进一步的认识，本文从临床实践的角度，探讨一下它的诊断和治疗。

1 腔梗不同于腔隙

腔隙一词源于拉丁词语“Lacuna”，意为小的空隙。腔隙可分为三种形态[1]：(1)小血管阻塞的小软化灶，(2)小量脑出血病愈残存的囊性疤痕，(3)小血管周围增宽扩大的狭小间隙。腔梗与腔隙的解剖学含义是有区别的，只有(1)才属于腔梗。

2 Fisher提出的21种综合征的局限性

腔梗，这一目前的临床诊断术语，本身就源于早期同一名称的病理诊断，早在1982年Fisher总结出的21种腔隙综合征[2]与目前研究结果并不完全一致[3]：不同类型的腔隙综合征并无特定的好发部位；同一类型的腔隙综合征可有多个病灶部位；同一部位的病变也见于腔隙综合征的各种类型；并非所有的腔梗都能引起临床症状。事实上，从一些临床报道中也会观察到对这几种综合征的把握上是有差距的，这是否意味着：即便是常见的几种综合征，用作临床上的提示更有意义？目前已有尝试从临床实用的角度进行分类(单纯性无症状性腔梗，症状性功能性腔梗，症状性器质性腔梗，皮层下动脉硬化性脑病)及其分层。

3 CT和MRI的诊断价值

目前，普遍使用的平扫CT其缺点如下：(1)分辨率低，对小的早期皮层和皮层下梗塞难以显示；(2)对后颅凹病变不敏感，但凭借其速度快的优势，仍有重要价值(包括排除诊断)，如果动态观察，会加大斩获。相比之下，MRI检出更早，检出率更高[1-5]。注意的是：MRI常规序列检查对几个小时内缺血性改变仍不够敏感，其弥散成像(DWI)的优点包括：(1)能早期确定病灶和病灶存在的时间；(2)能检测到相对较少的皮层和皮层下梗塞(包括脑干和小脑)，其早期检出缺血的敏感性和特异性分别达88%～100%、95%～100%；其灌注成像(PWI)可提供脑血流动力学状态的相对测量值；其弥散系数图(ADCmap)和液体衰减反转恢复(FLAIR)技术也有应用。磁共振血管成像(MRA)对远端血管及其分支显示不清，至于其它影像方法，如CT血管成像(CTA)、正电子发射计算机扫描(PET)、单光子计算机断层扫描(SPET)及脑血管造影等，临床应用目前受到限制，因为任何检查均以不耽误时间为原则。

4 腔梗的诊断

4.1 概念 腔梗通常发生于老年人和高血压患者，主要是由于脑深部的微小动脉透明变性、深穿通支动脉闭塞导致的局部脑组织缺血、坏死和液化的结局。其病灶多位于大脑深部白质、基底节、脑干，多呈不规则圆形或椭圆形，多为3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。目前对其病因有许多看法[6-8]，其栓塞机制也是可疑的[9]。

4.2 诊断 腔梗并不是独立的脑血管病，应归属于脑梗塞范畴，其主要根据为影像学或尸解的发现，单靠临床表现来诊断是困难的，某些特征性的表现可有提示意义。另外，颈动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、心脏彩超检查及血小板聚集率、纤维蛋白原测定可能有助于诊治。有人认为，腔梗的影像学表现为：(1)圆形或椭圆形病灶；(2)直径＜lcm；(3)位于典型的深穿通支供血处；(4)不在皮质区；(5)形态学及分布与部分内边缘带梗死不一致时，可诊断为腔梗[1]，其敏感性为84%，特异性为74%。在影像学上，应注意与血管周围间隙扩大、筛状血管周围间隙扩大、小囊肿或局灶性脱髓鞘等鉴别[10]。

5 腔梗的治疗

目前考虑多在防治再发，须注意血管干预。

5.1 控制危险因素，提倡健康的生活方式 医生的活动须延伸到临床以外的社会范围内，或者说改变时空观。对病人而言，即意味着出院是住院的延续，亦即根据危险分层进行二级预防的问题。

5.2 药物治疗 (1)脱水剂和利尿剂：腔梗一般不会引起占位效应，若无明显颅内高压症状，应避免使用，以防血液进一步浓缩，加重病情。(2)抗血小板聚集药物：所谓的抗血小板药物，可以包括缓释双嘧达莫(潘生丁)联合阿司匹林。(3)抗凝：目前认为一般不宜,因其有并发出血危险；(4)中医中药[11]：仍被广泛使用。(5)其它：如降纤剂、扩容、神经保护剂、扩血管药物等不被推荐或有待于进一步证实[12]。另外，目前他汀类药物使用率在国内偏低。

5.3 外围治疗 外科或血管内介入治疗。

5.4 辅助治疗 (1)心理护理，可提高疗效；(2)尽早康复训练，尤其对于痴呆者和失语者，以提高生活质量。

以上多在神经内科的范围内探讨了腔梗的诊治，而外伤性腔梗和小儿腔梗则各有其专科特点[7-8]。

[1]马飞月.腔隙性脑梗死[J].海南医学,2005,16(8):171-172.

[2]Fisher CM.Lacunar stroke and infarcts A review[J].Neurology,1982,32:871.

[3]余丹.腔隙性脑梗死诊断[J].中国热带医学,2007,7(l2):2262-2263.

[4]李萌,侯宗来,钱道之,等.腔隙性脑梗死的MRI与CT的诊断价值[J].医学影像学杂志,2005,15(9):800.

[5]郭刚.腔隙性脑梗死120例临床与CT、MR1分析[J].蚌埠医学院学报,2006,31(4):407.

[6]刘宏.腔隙性脑梗死197例临床分析[J].贵阳医学院学报,2008,33(2):198-199.

[7]张树宝,颜广林,张波,等.外伤性腔隙性脑梗死的病理因素及CT相关分析[J].蚌埠医学院学报,2010,35(1):64-65.

[8]袁向东.小儿腔隙性脑梗死的病因与CT分析[J].中国医师进修杂志,2006,29(1):31.

[9]吴倩,徐文安,吴君仓.腔隙性脑梗死栓塞机制的研究进展[J].中华全科医学,2008,6(7):735.

[10]陈克敏.腔隙性脑梗死的定义和影像学诊断[J].诊断学理论与实践,2007,6(1):17-18.

[11]张振宇,田嵘榛.腔隙性脑梗塞中医治疗近况[J].云南中医中药杂志,2006,27(3):58-59.

[12]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):1.