顽固性高血压的药物治疗与分析

刘玉辉

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，严重影响重要脏器的结构和功能。迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。因此，正确治疗顽固性高血压，对预防心脑血管疾病具有重要意义。2008年3月～2009年12月，我院共收治顽固性高血压22例，效果满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男14例，女8例；年龄42～76岁，平均54.2岁，其中60岁以上者5例；病史3个月至13年。血压180～220/100～120mmHg；伴发病：糖尿病6例，肥胖症8例，风湿性关节炎3例，支气管哮喘1例。22例均曾使用过抗高血压药治疗。13例采用联合药物治疗，但没有使用利尿剂。9例频繁调换药物。

1.2 治疗方法 根据病情及合并症，查找原因，针对病因制定联合用药方案。

1.2.1 对无合并症者 氢氯噻嗪25mg，bid.po，硝苯地平缓释片60mg，qd.po，阿替洛尔片50～100mg，qd.po；

1.2.2 对合并糖尿病者 氢氯噻嗪25mg，qd.po，硝苯地平缓释片60mg，qd.po，卡托普利片25mg，bid.po。同时给予胰岛素增敏剂二甲双胍片。

1.2.3 合并风湿性关节炎者 氢氯噻嗪25mg，bid.po，非洛地平缓释片10mg，qd.po，缬沙坦80mg，bid.po。(慎用利血平等)

1.2.4 合并支气管哮喘者 氢氯噻嗪25mg，bid.po，硝苯地平缓释片30～60mg，qd.po，氯沙坦50mg，bid.po。(慎用血管转换酶抑制剂，禁用β-受体阻滞剂等)。

2 结果

2.1 顽固性高血压病因 假性高血压1例，治疗方案不合理10例，未考虑合并症8例，频繁换药3例。

2.2 治疗结果 本组22例，11例维持血压在140/90mmHg以下，6例合并糖尿病者血压降至130～140/70～80mmHg，5例60岁以上者维持在140～150/80～90mmHg，符合高血压控制标准[1]。

3 讨论

顽固性高血压是指尽管使用了3种以上合适剂量的降压药联合治疗，血压仍然为达到目标水平者。据我国1991年成人高血压普查，其发病率达11.88%，而顽固性高血压约占高血压发病率的10%[1]。对于顽固性高血压的处理，首先要查找原因，然后针对原因进行治疗，可望达到控制基本正常的目标。

3.1 顽固性高血压的原因 关于顽固性高血压的原因很多，最常见的是降压方案不合理，药物干扰作用；胰岛素抵抗；容量超负荷及测量血压错误等。

3.1.1 治疗方案欠佳 本组22例，就诊前尽管使用了联合用药，但效果不佳，首先是没有认真分析导致顽固性高血压的原因，只是简单的药物组合，更有甚者还把几种同类药联合；部分采用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致无法增加剂量或不依从治疗。没有正确使用利尿剂。

3.1.2 药物干扰降压作用 在治疗高血压时，由于合并某些疾病，往往同时服用相应的药物，有的药物具有干扰降压作用，是造成减压效果不佳的隐蔽的原因之一。如对于合并糖尿病者，使用β-受体阻滞剂可以增加胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是发生顽固性高血压的主要原因。对于合并有风湿性关节炎者，由于患者长期使用非类固醇激素，如芬必得等，可导致机体钠水潴留，增加对升压激素的收缩反应，能消除钙拮抗剂以外的各种降压作用[2]。对于合并支气管哮喘者，β-受体阻滞剂为禁用，血管转换酶抑制剂可诱发干咳和加重哮喘等，最终出现降压失败，成为顽固性高血压。

3.1.3 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压基础上联合应用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减少5kg体重，就能显著降低血压，或减少使用降压药数量。另外，容量超负荷，高盐饮食等也是比较常见的原因。

3.2 顽固性高血压治疗方案的优点 由于顽固性高血压存在多种原因，不同的病情选择不同的个体化方案，有利于提高降压效果。尽管以前患者同样采取了联合用药，但由于方案欠佳，所以效果不好。本组对于高血压合并糖尿病和肥胖者共14例，选用氢氯噻嗪，硝苯地平缓释片，卡托普利片等，同时给予胰岛素增敏剂二甲双胍片，均取得了良好效果。利尿剂可增加钙拮抗剂的降压作用。钙拮抗剂对血脂血糖无明显代谢影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好，非甾体类激素不干扰降压作用，长期使用还具有抗动脉粥样硬化作用。血管紧张素转换酶抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，在肥胖，糖尿病和心脏肾脏靶器官受损的高血压具有相对较好的疗效[1]。三药联合，是治疗糖尿病和肥胖者及老年人顽固性高血压的理想方案[3]。对于合并风湿性关节炎者：氢氯噻嗪、非洛地平缓释片、缬沙坦等(慎用利血平等)。利尿剂降压作用平稳。钙拮抗剂不受非甾体类抗炎药的干扰，缬沙坦同时能有效阻断血管紧张素Ⅱ的钠水潴留作用，并且无明显副作用，用药范围较宽。对合并支气管哮喘者：氢氯噻嗪，硝苯地平缓释片，氯沙坦。(慎用血管转换酶抑制剂，禁用β-受体阻滞剂等)。三药合用效果相加，无毒副作用。血管转换酶抑制剂可引起10～20%的干咳，容易加重咳喘，所以慎用。由于支气管粘膜上的β-受体兴奋时，可解除支气管痉挛，而β-受体阻滞剂则可加重哮喘，故为禁用。本方案不含对支气管有影响的降压药，临床使用效果良好。对于无合并症的顽固性高血压，选用利尿剂，钙拮抗剂和β-受体阻滞剂均具有配伍合理，疗效相加之优点。

总之，顽固性高血压发病率较高，原因复杂，对机体危害严重。临床上要查找原因，对因治疗，排除各种因素干扰，选择科学合理的治疗方案，使血压长期稳定在达标水平，可望降低和延缓心脑血管等重要器官并发症发生，提高患者生活质量。

[1]叶任高.陆再英,内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004,247-258.

[2]杨宝峰,苏定冯.药理学[M],6版.北京.人民卫生出版社.2003:245-248.

[3]苏万增,李萍,廖峰,等.难治性高血压135例分析[J].中国心血管病研究杂志,2004,2(11):898.