开放性手术治疗肾输尿管结石的体会

刘建龙 李尔强

随着近代物理学的发展，肾输尿管结石的治疗手段发生了重大的变化，越来越多的患者接受体外冲击波碎石术(ESWL)，输尿管肾镜碎石术(URS)。但这些疗法的适应症仍有一定限制，另外医疗资源有限在广大基层医院尚未普及。开放手术仍然是尿路结石的基本治疗方法，仍需不断总结经验，提高技术水平。为此特结合我院1988年3月～2009年12月采用开放手术治疗的82例肾输尿管结石，现谈体会如下：

1 临床资料

男59例，女23例。年龄19～70岁，平均年龄40.4岁。单侧肾结石33例；双侧肾结石13例；单侧输尿管结石16例；双侧输尿管结石7例；单侧肾结石+单侧输尿管结石9例；双侧肾结石+单侧输尿管结石2例，双侧肾结石+双侧输尿管结石2例。手术方式：肾盂切开(含肾窦内肾盂切开)取石33例，肾实质切开5例，肾部切除2例，肾切除3例，肾盂切开+肾实质切开5例；肾盂切开+输尿管切开2例；肾盂切开+肾下极切开3例；输尿管切开取石29例次。共82例次。术后2～3月内摄腹部平片和B超检查79例(含门诊及当地检查)中有残余结石6例，残石率7.3%(6/82)。

2 讨论

2.1 一定要明确诊断，掌握手术适应症 本组82例均用B超术前体表定位、X线腹部平片显示结石形状、数目及术前大剂量静脉造影(IVP)了解两侧肾功能情况，一侧肾结石直径大于1.0cm例为手术适应症。凡发现结石梗阻，梗阻以上的输尿管和肾盂有明显积水应尽早手术。

2.2 切口选择与胸膜破裂及处理 切口的选择宜损伤轻、暴露清楚为原则。一般肾结石我们采用11肋间斜切口，输尿管上段结石采用11肋端斜切口，中段结石采用背部切口或11肋端斜切口，下段结石取下腹部切口，一例双侧输尿管下段结石我们采用双侧下腹部“倒八字”切口。在取11肋间切口的手术中，由于切开膈肌脚术将胸膜上推，致一例胸膜损伤，因此，我们认为，为了防止胸膜破裂，11肋皮肤切口要够长，用自动牵开器撑开切口时应小心切开膈肌脚，仔细辨认胸膜返折；必要时令病人增加呼吸动度，以求观察清楚，确认胸膜后给予钝性推开。术中一旦发现胸膜破损可从破口插入F8—F12橡皮异尿管，然后缝合破口。缝合最后一针时让病人用力吸气(全麻病人可加呼吸囊)，使患侧肺充分膨胀，由于吸气时未拔出导尿管扎紧缝线，如此一般不需要行胸腔抽气。

2.3 肾脏切口和取石术式 本组单纯肾盂切开取石33例次，占肾手术的62.6%(33/53),曾切开肾窦内肾盂取出一段约5.5cm×3.5cm×2.0cm的铸型结石和数百枚小结石，这是最基本的取石术式。经肾盂进路取石狮常用的方法，而进入肾盂的背侧是没有大血管的阻挡，而且肾盂粘膜与肾实质之间没有交叉的血管，故由肾背侧管上钝性分离进入肾窦，显露肾盂的范围较大，容易取出结石；当取石困难时将肾盂切口延及肾门下唇并切开，常能顺利取出结石，唯肾盂小而铸型结石的角深入多个小盏，肾下盏无明显积水，肾门下唇实质厚而下盏狭小时，即使切开下唇亦难取出大的结石，肾实质切开取石7例，除一例为肾外侧缘实质大切口外，6例是背侧面放射状切口，明显积水的肾实质十分菲薄，切开取石不难，放射状切口取石的关键是找准石(多为残余结石的位置)。我们常用手指伸入肾盂直接触摸定位及银针探刺定位。合并严重脓肾者，行肾切除，严重积水，肾盂尿变浑浊，不是肾切除的适应症。

2.4 降低残石率的措施 本组残石率7.3%，较文献报道15中～30%低。为尽量取尽结石，我们采取主要措施有：(1)银针刺探，一旦针尖触及结石，暂不拔针，握持并固定好肾脏，用血管钳尖端，紧邻银针刺入皮质牢固结石后转动中慢慢将结石取出缝合肾实质；(2)手术指直接触摸，用手指直接伸入肾盂内行结石定位；(3)手术中结合X腹部平片了解结石数目大小，特别注意结石重叠影，所取结石大部分均能取净。

2.5 肾内出血的处理 在艰难的取石过程中如肾内大出血，很难处理，有因此而切除肾脏者，我们采取认下措施止血；(2)反复低压冲洗；(3)5%双氧水5～10ml冲洗肾盂后，肾盂处放置T管从背侧引出，如果经压迫止血无效则用铆钉式缝合法止血。

2.6 关于输尿管结石手术 输尿管切开取石31例次，我们的做法是：(1)借B超行术前结石体表定位，依解剖位置找到输尿管，用手指上下触摸结石，固定结石后游离该段输尿管，纵形切开扩张之输尿管取出结石。(2)取石后须注意输尿管壁有无肉芽肿或息肉。(3)缝合输尿管前必须证明输尿管是通畅的。

2.7 输尿管狭窄的预防措施 本组输尿管切开取石31例次，无输尿管狭窄问题，其中，有2例行ESWL后输尿管中上段形成石阶，分别为2.5cm、4cm。我们的做法是：(1)尽可能不缝粘膜层，针距宽为0.5cm，边距尽量少缝。(2)缝输尿管时宁做到宁松勿紧；(3)输尿管缝合旁放置引流管。(4)如术中发现输尿管炎性狭窄可放置F8导尿管或0.4cm硅胶管，一般放置肾盂输尿管移行处及输尿管吻合口处以支撑扩张和引流尿液。拔管时间在2周后尿常规基本正常，引流管逆行造影通畅后拔管。本组31例中有29例放置输尿管支架，置管率93.5%无一例输尿管狭窄。

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