急性胆囊炎手术时机与手术方式的选择的分析

黄明发

急性胆囊炎是外科常见急腹症，对其治疗方式及手术时机的选择有较高的要求，若对早期诊断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。本文总结我院1993年3月～2009年8月手术治疗的急性胆囊炎64例，对手术时机与方式予以探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院消化外科1993年3月～2009年8月收治的患者，共计64例，其中男性34例，女性30例，年龄21岁～76岁，平均56岁，发病后48h内入院者49例，超过3d者15例，体温高于38℃者47例，其中＞39℃者7例。入院时查体：患者均表现不同程度的右上腹或全腹压痛，47例伴局限性肌紧张，40例并发轻度黄疽，莫菲氏征阳性49例。

1.2 治疗 64入院后予以抗感染、禁食、补液等保守治疗24小时症状无缓解。体征未见减轻，而急诊行手术治疗。人院12～72小时手术41例，4～7天内手术23例。术式选择：行胆囊顺行切除和逆行切除各7例，结合切除41例，胆囊粘膜剔除5例，胆囊造瘘术4例。

2 结果

治愈61例，死亡3例，死亡原因：心肺功能衰竭2例，肾功能衰竭1例。

3 讨论

3.1 手术时机的选择 急性胆囊炎在胆道疾病中发病率较高，且常以危重的急腹症表现入院。由于病情发展快，且容易出现严重并发症，而急诊或早期手术又相对择期手术要困难。因此，及时、恰当地选择治疗方法和手术时机直接影响疗效，决定了病人的预后[1]。对于急性胆囊炎伴有穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、急性胰腺炎等重症患者需要急诊手术已达成共识。但是对无并发症的急性胆囊炎病人何时手术为宜仍有争论。一般认为，如急性发作已超过72小时，因局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖不清，手术难度大，术后并发症多，应保守治疗。但因个体差异以及医院级别、医生经验等不同，难以用一般原则来决定所有患者的手术时机，需要医生根据具体情况来分析，如有些患者在短期内反复发作：又有患者因经济或其他原因要求尽早手术，对于这类患者，可根据目前的医疗水平，有针对性的考虑急诊手术，不能仅考虑发病时间来判断胆囊病变的程度。而应当全面分析[2]。此外，对于部分患者而言，不愿选择急诊手术，未能在发病72h内进行手术，在住院保守治疗期间因病情恶化或不能缓解而手术治疗者，其手术难度增加，使手术时间延长、增加并发症的风险。这种情况下，我们主张早期手术。也有人主张在发病48h内手术；有学者认为应采取个体化治疗原则，即根据病人的症状、体征、辅助检查及全身情况制定具体治疗方案。

3.2 手术方式的选择 急性胆囊炎手术方式的选择和手术时机的选择同样重要，手术的成功与否当然与术者的经验有关，但恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。无论何种手术方法，皆应以引流胆囊、解除梗阻为目的、条件许可则切除胆囊。①以顺逆结合法争取一期切除胆囊。急性胆囊炎往往胆囊水肿积液，胆囊张力高，周围有网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离胆囊周围粘连，并穿刺抽液使胆囊减压。再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。②胆囊大部切除术。如胆囊三角区炎症非常严重或壶腹部有瘢痕形成，不要强行剥离胆囊壶腹和胆囊管，可在颈管交界处缝合关闭胆囊管残端，残存壶腹部粘膜石炭酸烧灼。③胆囊造瘘术。虽然胆囊造瘘术后还需二期手术，使病人再次承受手术痛苦及加重经济负担，但此术可在局麻下施行，全身影响小，胆道减压后以利于尽快消除胆囊炎，但黄氏等[3]认为应尽量避免行胆囊造瘘术：胆囊造瘘术不能清除病灶，胆囊结石残留或复发率高，甚至可能漏诊胆囊癌。术后多需二期手术，让患者再次承受痛苦及风险，心理及经济负担加重。因此，需要医生综合考虑。而急性胆囊炎最彻底的手术方式为胆囊切除术，但由于急性炎症导致局部解剖结构不清，所以，既要考虑手术的彻底性，也要考虑手术的安全性，但刘氏等认为多数病例是可以行胆囊切除的，如不是情况紧急，不要轻易行胆囊造瘘术[4]。对于危重的高龄患者，仍应选手术创伤更小的胆囊造瘘术。

[1]谢跃生,杨树祥,伊坚.急性胆囊炎的手术时机与预后[J].大理学院学报,1993,2(3):25-27.

[2]邢文龙,贾国顺.急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨[J].现代医药卫生,2006,22(16):2490.

[3]黄强,单忠正.急性胆囊炎手术时机与方式选择的体会[J].中国交通医学杂志,2005,19(6):637.

[4]刘腾龙,王月,邹剑.急性胆囊炎手术方式选择体会[J].医学理论与实践,2008,21(3):356.