14例特殊类型异位妊娠的临床治疗与分析

崔惠荣

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠又分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、子宫残角妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，在异位妊娠中，输卵管妊娠约占90%～95%[1]。其他部位的妊娠称为特殊型异位妊娠。2005年6月～2009年6月，我院共收治异位妊娠216例，其中14例为特殊型异位妊娠。效果满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例，3例曾行阑尾切除术，3例有慢性阑尾炎，5例有慢性盆腔炎病史；其中输卵管间质部妊娠6例(子宫残角妊娠)，宫颈妊娠4例，卵巢妊娠4例；年龄20～40岁，平均28.6岁；孕产史：已产10例，5例有人流史，怀孕次数为3～8次，有剖宫产史6例。未产4例，其中2例有人工流产史，1例有药物流产史。停经史及临床表现：输卵管间质妊娠6例，均有停经时间50～84天，就诊时剧烈下腹部疼痛4例，伴失血性休克2例，不规则阴道出血2例。自行口服药物流产2例。宫颈妊娠4例，均有停经史42～56天，入院前院外误诊为宫内早孕，曾行人工流产术并多次清宫1～5次，2例术后出现阴道大出血，经抗休克抢救后转如我科。妇科检查：宫颈紫蓝色、软而膨大子宫体略大，硬度正常。首次清宫距入院时间为1～42天。卵巢妊娠4例，3例停经40～52天，1例无停经史，均有腹痛及不规则阴道出血史。14例中经腹腔穿刺，8例抽出不凝固血液。伴有轻中度休克6例，重度休克2例。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 本组病例均详细收集病史，临床症状、体征，并选用相应的辅助检查：超声检查，血β-HCG及血孕酮检测，必要时行后穹隆穿刺，诊断性刮宫或阴道排出物送病理确诊。

1.2.2 治疗方法 ①对于输卵管间质部及子宫残角妊娠则选用子宫角部和患侧输卵管切除术；②对于宫颈妊娠流血量多和大出血者，在备血后在宫腔镜下吸取胚胎组织，创面电凝止血，砂条填塞压迫创面止血；或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。③对于失血性休克，应以抗休克抢救生命为主，必要时切除子宫。④对于卵巢妊娠，行卵巢楔形切除，腹腔出血量大，伴有休克的急性患者首选卵巢及输卵管切除术。

2 结果

2.1 输卵管间质部及子宫残角妊娠 6例经开腹子宫残角和输卵管切除治愈。

2.2 宫颈管妊娠 1例直视下直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。2例在宫腔镜下吸取胚胎组织，创面电凝止血，砂条填塞压迫。1例因大出血行子宫全切术。均治愈。

2.3 卵巢妊娠 2例行卵巢楔形切除，2例因胚胎破裂大出血行卵巢及输卵管切除，病理报告为原发性卵巢妊娠。腹腔出血800～1500ml，术后痊愈出院。

3 讨论

3.1 输卵管妊娠的发病原因及机制 输卵管异常是其异位妊娠的主要原因。慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连，管腔部分堵塞；阑尾炎，盆腔炎，腹膜炎及子宫内膜异位症可至输卵管周围粘连、输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管狭窄或部分阻塞或蠕动异常[1]；人工流产容易诱发子宫内膜和输卵管炎，亦是导致输卵管妊娠的原因之一[2]。分析本组病例，14例中有11例具有盆腔炎，阑尾炎等病史，占78.57%。而有人工流产史8例，占57.14%；6例曾有剖宫产史。同时与内分泌失调、辅助生育技术、口服避孕药、宫内节育器等有关[3]。由此可见，预防盆腔炎症，减少流产等有利于防治或降低输卵管异位妊娠的发生。

3.2 异位妊娠的鉴别诊断 输卵管间质部妊娠和卵巢妊娠的诊断只要结合病史，临床表现和相关实验室及仪器检查，是不难确诊的。但是，当症状不典型时就会误诊，临床上需要和流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎和急性阑尾炎等相鉴别[4]。宫颈管妊娠诊断应注意与不全流产、宫颈肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、滋养细胞疾病等相鉴别。无论何种妊娠，均应做病理检查确诊。

3.3 治疗方法选择 原则上根据病情缓急，发病年龄，生育要求等进行选择。异位妊娠伴有大量内出血时，多出现休克症状，要快速建立静脉通道，输血、补液和吸氧等抗休克治疗，并立即手术。开腹后迅速钳夹患侧输卵管病灶，控制出血，然后根据病情等因素选择手术或保守治疗。对于输卵管间质部子宫残角应开腹手术。主张切除患侧输卵管、子宫残角；对于卵巢妊娠，因卵巢组织血管丰富，含血量多，极易破裂，由于卵巢组织缺乏肌性组织，当绒毛侵润卵巢血管时，常伴内出血和休克，应急诊手术治疗，手术时根据病灶范围行病灶，楔形切除卵巢并修补。尽量保留患侧卵巢。对于宫颈管妊娠，只要有可能尽量采取宫腔镜下吸取胚胎组织，创面电凝止血，砂条填塞压迫的方法，但是，一旦出血不能控制，立即施行全子宫切除，确保患者生命安全。

总之，特殊类型的异位妊娠发病原因与盆腔炎、阑尾炎、流产、剖宫产和宫内节育器等有明显关系[5]。因此，预防妇女生殖道炎症，加强避孕措施，减少流产次数，规范人工流产无菌操作，降低发病因素。注意鉴别诊断，减少临床误诊；严格禁止患者自行口服流产药物。及时正确诊断，选着最佳治疗方案提高治愈率。

[1] 丰有吉,沈铿,马丁,等.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:69-73.

[2] 崔鸿元.30例重复异位妊娠临床分析[J].上海医学,2003,26(10):27-29.

[3] 乐杰,妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:67.

[4] 卞美璐.子宫颈妊娠的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):398.

[5] 洪滢.异位妊娠发病相关因素临床分析[J],中华医学实践杂志,2008,8(3):65.