鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血76例疗效观察

吴舜

顽固性鼻出血又称为难治性或严重性鼻出血，是临床耳鼻咽喉科的常见急重症，临床处理起来较为棘手，以往多采用反复前后鼻孔填塞、颈外动脉或筛动脉结扎术，创伤大，术后并发症较多，近年来鼻内镜、数字减影血管造影栓塞等新手段广泛应用于鼻出血的治疗。我科对2004年4月～2009年8月间收治的76例顽固性鼻出血患者行鼻内镜下手术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组76例，男52例，女24例；年龄18～69岁，平均42.6岁；所有病例均无出血前鼻部手术或外伤史。左侧39例，右侧31例，双侧6例；下鼻道后端出血45例，中鼻道后端10例，嗅裂9例，鼻咽部12例。伴有高血压28例，冠心病9例，凝血功能障碍3例，肝硬化4例。所有病例均经反复前或前后鼻腔填塞无效，填塞次数1～4次。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位或半坐位，将鼻腔填塞物逐渐取出，边取出边以10g/L地卡因加少量1g/L肾上腺素棉片作局部表面充分麻醉，收敛鼻腔粘膜，并注意观察出血分泌物来源，初步判断出血部位。在鼻内镜下用吸引器吸除鼻腔内积留的血凝块及分泌物，边吸边按自上而下、自内侧壁向外侧壁顺序检查，依次寻找出血点，然后再对嗅裂鼻中隔区、中鼻道后上部和下鼻道底部等易出血部位侧重检查。确定出血部位者即以棉片压迫止血，出血缓解或停止后立即以双极电凝烧灼止血。若出血间歇，则仔细检查，对可疑出血点可根据棉片血染的位置，用吸引器头轻触血痂、血迹附着或粘膜不光滑处，诱发出血后用双极电凝烧灼止血。如电凝止血不满意，可用油纱条进行小范围局部区域性填塞。处理后一般继续住院观察2～4d，恢复良好者出院；有鼻腔填塞物者则于48h后取出并抽净鼻腔后观察1～2d，不再出血后出院；如发生出血，则再次行鼻内镜下检查和止血。患者定期门诊随访，以治疗后3个月内鼻腔相同出血部位未再出血作为治愈标准。

2 结果

本组76例患者中67例在明确出血点后一次性电凝止血治愈；5例电凝效果不满意同时用油纱条局部区域性填塞；4例在行第1次鼻内镜下止血后发生再次出血，经再次行鼻内镜检查、止血治愈。所有患者均随访3个月，无1例再出血，全部获得治愈，且无并发症发生。

3 讨论

顽固性鼻出血是指经局部压迫、前后鼻孔填塞、动脉结扎及使用药物等措施仍不能控制的鼻出血类型，其出血部位较隐蔽，多发生于鼻腔后部。顽固性鼻出血的主要病因包括心血管疾病导致血管功能减退、凝血功能障碍及鼻腔生理结构异常和功能下降等[1]，可在多种因素功能作用下引起，治疗关键在于确定出血点并迅速及时采取有效的止血措施，传统做法是鼻咽后鼻孔使用纱球填埋后行鼻腔填塞，或在填塞后无效仍反复出血，针对出血部位的供血血管行颈外动脉或筛动脉结扎术，填塞治疗盲目性较大，往往效果不佳且容易引起患者缺氧或心肌缺血等危险，而结扎术虽止血确切，但创伤大，患者较痛苦，并发症多。近年来随着鼻内镜在临床的广泛应用，在鼻内镜下止血成为顽固性鼻出血的首选治疗手段。白玉洁等[2]应用鼻内镜寻找出血部位后，经微波处理108例患者，结果71例一次性治愈，32例反复检查后微波处理治愈，无效5例；李慧军等[3]报道在鼻内镜下分别采用双极电凝、半导体激光及低温等离子设备对38例患者进行凝固止血，认为双极电凝止血效果更可靠、确切；吴小东等[4]报道57例顽固性鼻出血患者行鼻内镜下双极电凝治疗，结果54例一次性成功。本组76例患者均经鼻内镜下检查出血点，67例一次性电凝止血治愈，一次性治愈率为88.2%，取得满意效果。

鼻内镜技术具有视野宽、亮度高等优点，可在监视器的直视下检查整个鼻腔确定出血点，消除盲区，能配合吸引器清除处理，保持术中术野清晰，同时可对出血点进行电凝烧灼止血，还能辅助对确定方位进行局部区域性定向填塞。王丽等[5]报道95%以上的病例均可在鼻内镜下找到出血点，并一次性处理治愈。由于顽固性鼻出血的出血部位多隐蔽，因此应认真仔细检查，特别对于下鼻道穹窿顶部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部三个部位需重点关注[6]。本组病例经鼻内镜检查发现大多数为动脉性出血，少数出血点处于间歇期时表现为火山样小结节，经吸引器轻触诱发后可出现搏动性出血。对于明确出血点我们采用直接电凝烧灼出血点使其凝固的方法，其中5例因出血过于凶猛电凝后仍不能很好的止住出血者，给予油纱条局部区域性同时填塞获得治愈。经过近几年的手术经验总结，我们有如下体会：(1)术前对患者进行心理疏导，消除患者紧张情绪，必要时给予补液、降血压、输血等措施；(2)选择合理的麻醉方式。采用地卡因加肾上腺素浸湿棉片行鼻腔粘膜麻醉、收敛效果好，可最大程度减轻患者痛苦；(3)根据患者的不同病情选择恰当的止血方式，本组绝大多数均采用出血点直接电凝烧灼的方式，但是对于严重者可用纱布辅助止血；(4)术后常规给予抗生素及止血药，尽量避免喷嚏和剧烈运动，并住院观察2～4d，鼻腔填塞取出应在48h后。

本组患者治疗结果显示，鼻内镜下双极电凝止血治疗顽固性鼻出血疗效确切，病人不痛苦，安全、可靠，因此可作为有条件医院的耳鼻咽喉科的常规处理手段。

[1] 余宏,徐青,高雪.60例顽固性鼻出血的治疗[J].昆明医学院学报,2005,26(1):62-64.

[2] 白玉洁,田继春.鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血108例临床分析[J].新医学,2006,37(6):393-395.

[3] 李慧军,宋鹏龙,王丽妍,等.鼻内镜下不同方法治疗鼻出血的临床分析[J].中国内镜杂志,2006,12(4):345-347.

[4] 吴小东,米丽云,付静静,等.鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血57例[J].海南医学,2010,21(2):94-95.

[5] 王丽,王丽华,周玉英,等.难治性自发性鼻出血临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):64-66

[6] 万春生,谢淑荣,朱晓华.82例顽固性鼻出血的治疗体会[J].西部医学,2007,19(2):266.