经阴道入路治疗直肠前突64例临床分析

孙壮 倪志海

直肠前突又称直肠前壁膨出，是女性最常见的出口梗阻性便秘，以排便困难、便后不尽感及肛门下坠感等为主要临床表现，多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、经产妇及老年女性会阴松弛者。我院自2006年以来，对64名中重度直肠前突患者采用阴道入路的手术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 64例均为女性；年龄28～69岁，平均42岁；病程3～28年，平均16年。大部分病例有不规则服泻药或经常经常使用开塞露灌肠史，X线排粪造影[1]示直肠前突陷窝深度15～30mm29例，31～40mm35例，均可见典型的“鹅头征”。其中合并直肠粘膜脱垂11例，并发盆底痉挛综合症13例。

1.2 诊断依据[2](1)临床表现：排便困难，肛门阻塞感，排空不畅感，部分患者需要用手指压迫会阴前方或阴道后壁才能排便；(2)直肠指诊及直肠阴道双合诊：直肠阴道隔薄，弹性弱，用力排便时该区向前突出更明显，呈袋状；(3)用圆筒状肛门镜插入肛内，令其怒责，直肠内粘膜堆积直肠下端堵塞肠腔呈套叠状；(4)排粪造影：根据排粪造影所示直肠前壁膨出的深度分3度：轻度6～15mm，中度16～30mm,重度≥30mm。

1.3 手术指征 (1)典型的出口梗阻型便秘临床表现；(2)排粪造影中度以上直肠前突表现；(3)保守治疗3个月以上无效者。

1.4 治疗方法 于月经干净后，术前三天进半流少渣饮食，适当补液；口服甲硝唑片，并行甲硝唑溶液。阴道冲洗，术前晚清洁灌肠。采用鞍麻或硬膜外麻醉，区截石位常规消毒，拉钩充分暴露阴道后壁，沿阴道后壁正中作纵切口，应根据排便造影中“鹅头征”的宽度和位置以及指感直肠阴道隔薄弱区选择切口的长度及深度，切开粘膜，向两侧钝性分离阴道粘膜直至完全暴露出囊带区域。用1号可吸收缝线沿阴道粘膜下方的肌层组织作荷包缝合，逐层作3～5个荷包，直至直肠指检感觉直肠前壁明显加固，弹性增强。修剪两侧多余的阴道粘膜，以2号可吸收线连续锁边缝合阴道粘膜，阴道内留置凡士林纱卷压迫，留置导尿管。合并直肠粘膜脱垂及盆底痉挛综合症等可一并处理。

2 结果

2.1 疗效评价标准 按1992年7月全国肛肠学术会拟定的疗效标准[3]，痊愈：症状体征消失，排粪造影正常；显效：症状体征消失，排粪造影好转；好转：症状体征好转，排粪造影改善；无效：症状体征及排粪造影无变化或加重。

2.2 疗效 本组痊愈53例(82.8%)，好转8例(12.5%)，无效3例(4.7%)。疗程18～26天，平均23天。术后随访6～24个月，无并发症及后遗症。

3 讨论

直肠前突是出口梗阻型便秘中最常见的一种病症，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。女性直肠前壁是一个先天薄弱环节，尤为产后组织复原欠佳，局部支持组织薄弱而使直肠阴道隔松弛，肛管直肠角发生变化，使直肠向前突出，从而出现了大便排出困难，排空不全，直肠会阴坠胀及肛门阻塞感等梗阻症状。部分病人甚至需用手经阴道推压阴道后壁以助排便，此排便梗阻状况又迫使病人不断用力，其结果是进一步加重直肠前突，形成便秘的恶性循环。

经阴道手术治疗直肠前突，使囊带变浅甚至消失，修补了薄弱区，重建坚固的的直肠阴道壁，基本解决由此所致的出口梗阻问题，疗效肯定。相比经直肠手术，经阴道手术的优点是术野洁净、解剖清晰、操作简便、术后痛苦小，并发症少、费用低廉，便于术后护理及换药。

为提高疗效彻底解决患者病痛对合并的直肠粘膜脱垂及盆底痉挛综合症等可一并处理。由于直肠肛管相对污染，需阴道手术结束后进行。手术中左手食指插入肛内作引导，指腹向前托起 阴道后壁防止术中穿透直肠粘膜，避免产生直肠阴道瘘。

直肠前突患者术后应采用具有补中益气功效的中药进行术后调理，并坚持多锻炼，多运动、多食粗纤维食物，以巩固手术疗效，预防复发[4]。

[1] 潘世友,段胜,曹长贵,等.直肠前突500例排粪造影结果分析[J].中国肛肠病杂志,1999,19(1):10.

[2] 喻德宏.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社.1997.478.

[3] 邵正明,刘思义,徐进,等.直肠前突所致便秘的手术治疗[T].解剖与临床,2004,9(3):162.

[4] 唐学贵.经阴道纵切横缝术修补直肠前突治疗顽固性便秘97例[J].成都中医药大学学报,2001,24(4):25.