电视胸腔镜下早期肺癌根治术的围术期护理

杨彩芳

电视胸腔镜下(VATs)肺癌根治术是目前难度较高的一类胸腔镜手术，因此对护理工作提出了新的挑战。围术期规范化护理对于保证手术的顺利进行和患者手术后的康复显得尤为重要。为了评估VATs肺癌根治术围手术期的护理效果，我们总结了2009年1月～2010年3月间本院VATs肺癌根治术并得到病理证实的早期肺癌患者的围手术期护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月～2010年3月经手术治疗并得到病理证实的早期肺癌患者29例，患者年龄35～78岁，平均56岁；男19例，女10例；Ia期肺癌患者4例，Ib期肺癌患者11例，IIa期肺癌患者9例，IIb期肺癌患者5例。所有患者均行胸部CT、肺功能检查、纤支镜、全身骨显像扫描等检查评估病情并排除手术禁忌。

1.2 手术方法

采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，非手术侧单肺通气。一般于患侧腋中线第7～8肋间做一5～15mm切口作为胸腔镜观察孔。探查肿瘤的部位、大小、浸润范围、粘连情况、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸内转移灶；接近病变处做长5～8cm的辅助小切口，上叶手术在腋前线第4肋间，中下叶手术在第5肋间，经肋间或肋床进胸，使用普通手术器械与胸腔镜手术器械，在镜下和直视下进行探查、分离、止血、缝合等操作。所有患者按组清扫肺门及纵隔淋巴结，每例患者4～8枚。

2 结果

本组29例患者手术过程均顺利，未输血。住院时间7～15d，平均(8.7±2.0)d，术后2例肺漏气，经及时有效的治疗和护理后均痊愈出院，无切口感染，无死亡。随访2～15个月，未发现复发，生活质量良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

VATs肺癌根治术是一项新技术，患者常担心手术效果，从而加重了紧张、恐惧等心理反应。针对患者的顾虑及个体接受能力，术前向患者详细介绍手术的适应症及手术方法，列举该手术与传统开胸术的不同之处和成功病例，说明VATs术的优点，并让治愈患者现身说法，以消除其恐惧心理，同时指导患者在术前和术后正确配合治疗和护理的方法。本组患者均能积极配合治疗与护理，术后患者心理状态良好。

3.1.2 术前呼吸道准备

戒烟：吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降，可减弱纤毛对黏液的清除能力，影响排痰。同时，吸烟对伤口感染有间接或直接的作用，长期吸烟能明显减低肺功能，而早期戒烟可以使受损的肺功能得以改善和恢复。因此当患者一入院，护士就对患者进行戒烟教育，向患者耐心讲解吸烟的危害性及其对治疗、术后康复的影响，并和家属一道帮助患者坚持戒烟。本组13例有吸烟史的患者入院后于前已戒烟，且入院后能坚持。

雾化吸入：于术前3d开始雾化吸入(沐舒坦或/和异丙脱溴铵)，3次／d，15～20m in／次，以控制感染，净化气道，促进排痰，为手术做准备。

呼吸功能锻炼：目的是增强患者耐受手术的能力。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早陷闭，有利于肺泡气的排出。可使患者胸廓扩张，有利于萎缩的小肺泡膨胀，增加气体交换和弥漫。在减轻症状与体征的同时也增加对手术的承受能力。术前肺功能锻炼可以明显提高手术的安全性，要求训练达到匀速上三楼无胸闷、气短及心慌。呼吸训练可根据患者病情选择。散步或慢跑，上、下楼梯运动，缩唇呼吸、腹式呼吸、反复深呼吸、憋气及吹气球等锻炼方式。采用示教的方法，指导患者进行腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸锻炼及咳嗽、咳痰训练，直到患者掌握。每天督促患者练习，并及时评估患者锻炼情况。在咳嗽、咳痰训练中，主要教会患者采用二步咳痰法，即嘱患者取舒适体位，先做5～6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。或患者取坐位，两腿上置1个枕头顶住腹部以促使膈肌上升，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。本组在术前全部掌握了呼吸功能锻炼及咳痰的基本方法。

3.2 术后护理

3.2.1 监护室监护生命体征

患者术毕回监护室严密监护。应去枕平卧，头偏一侧，以防患者舌后坠造成窒息。监护生命体征，密切注意患者血氧饱和度的监测，因为胸腔镜术后患者持续单侧肺通气，容易导致低氧合度；患者苏醒后，采取30～45°半卧位，此时要注意观测胸腔引流、水柱波动情况；静脉补液的时候需注意输液速度，防止肺水肿或者输液量不足的发生，并注意保持患者水电解质的平衡；患者术后第2d可进流质饮食、饮水，进食时保持颈前屈位，饮水建议用吸管，切忌患者用杯自饮，以免发生吸入性窒息。本组患者全部安全度过监护室监护。

3.2.2 术后呼吸道护理

体位护理：术后予半卧位。

吸氧：在胸部手术后早期，患者均有不同程度的缺氧。术毕回病房后常规给予面罩吸氧48～72h，雾化罐内加入蒸馏水，氧流量6～8L／m in。48～72h后根据情况调节至2～5L／m in，全肺切除患者适当延长吸氧时间。定期或根据病情监测动脉血气分析。

雾化吸入：术后加强雾化吸入[1-2]，4次／d，15～20m in／次，5～7d。采用沐舒坦或/和异丙脱溴铵进行雾化吸入，效果良好。鼓励患者少量多次饮水，30～50m l，每10～20m in饮水1次，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。

排痰护理：术后辅助咳痰尤为重要。选择在雾化吸入后指导患者进行深呼吸和有效咳嗽。此时痰液较稀易于咳出[3]。护士站在患者术侧为其叩背后嘱其咳嗽，同时用手按压两侧胸廓，随着咳嗽动作的发生，护士双手轻按患者术侧胸壁，尽量减轻胸壁的震动，以减轻伤口疼痛。

3.2.3 切口的护理

VATs肺癌根治术后患者胸壁仅有1个lcm长的小切口，同时还有1个5cm左右的辅助小切口，均有一次性无菌帖覆盖，术后第2d要观察伤口有无渗血、渗液，并及时处理，对于辅助小切口无菌帖的更换时间不能太长，以免导致患者皮肤过敏、透气不良产生水疱；对于VATs手术伤口而言，待伤口自然愈合即可。本组患者未发现伤口愈合不良或者感染者。

3.2.4 胸腔引流护理

对于VATs手术来说，胸腔引流的护理十分重要。从患者推出手术室，就要检测、记录胸腔引流液的性质、快慢、数量。VATs肺癌根治术切口小，但是由于胸腔镜的局部放大作用，VATs肺癌根治术在行系统淋巴结清扫的时候往往清扫的更干净[4]，容易导致乳糜胸的发生，引流胸液乳白或粉红，长期引流超过100m L／d都要注意是否乳糜胸；要注意术后胸腔引流量的快慢，超过100m L／h往往提示进行性血胸；还要注意胸壁引流管口周围皮肤时候具有皮下气肿、渗液等等，并及时处理；胸瓶要妥善固定，保持通畅；每日更换的时候要防止逆行感染或者密封不严，本组患者均在术后3d左右拔除胸管。

3.2.5 并发症的观察及护理

胸腔镜术后容易并发出血和肺漏气等并发症，因此术后早期应注意密切观察患者的心率、血压变化、引流量多少，胸管有无水柱波动及气体逸出。警惕活动性出血和肺漏气的可能。本组2例患者术后出现胸腔引流瓶内持续气体逸出，诊断为肺漏气，采取以下措施处理后取得满意效果：①给予低负压(-5～-7cm H2O)吸引，目的为加大胸腔内负压吸引力，使肺完全复张，促使肺漏气处闭合；②嘱患者吹气球，促使胸腔内的残余气体尽快排出；③胸腔内注入50%葡萄糖100m l后夹闭引流管，如无胸闷、气促等情况嘱患者在耐受情况下，在床上反复转动体位，1h后开放胸管，以促使脏、壁胸膜粘连。2例患者均顺利康复出院。

3.2.6 康复指导

VATs肺癌根治术切口小，而且对于肋间神经、肋间肌影响小，术后患者很少有前胸及上腹部长期麻木和酸痛感，不会影响患者肩部运动。通常VATs术患者疼痛较轻，可以耐受，但是仍不能忽视督促患者用术侧上肢进行梳头、摸对侧耳或肩运动，促进康复；并要积极协助患者早期下床活动，一般情况下患者拔除胸腔引流管后即可扶患者下床活动，逐渐增加活动量，以促进心肺功能的恢复，增强体质，从而预防并发症。卧床时间过长的患者，在下床活动前一定要询问患者时候有无下肢疼痛，并适时必要检查是否有静脉血栓形成，以防栓塞。

4 小结

VATs手术是目前治疗早期肺癌的一种新方法。其主要优点是：胸部切口小，胸廓稳定性好，对心肺功能干扰相对小，术中失血量少，对全身生理功能干扰轻；术后并发症少，恢复快，住院时间短，可节省医疗费用；胸壁疤痕小，有美容效果等。但由于VATs是在小切口半直视术野下进行手术，操作难度大，手术中潜在风险高。因此，做好围手术期规范化护理是保障VATs下早期肺癌根治术成功的重要措施，具体包括做好患者的心理护理、术前加强呼吸道准备，术后做好体位管理、生命体征监测、呼吸道管理，加强胸腔闭式引流管和并发症的观察及护理，做好术后康复指导等内容。

[1]吴薇薇.肺癌患者肺叶切除术的护理[J].现代护理,2006,12(7):626-627．

[2]龚舂兰.肺叶切除术后病人有效排痰方法的实践[J].中华护理杂志,2005,40(6):435-436．

[3]余同珍.患者咳嗽技巧的指导[J].中华护理杂志,1997,32(7):407.

[4]钟琰,何建行,杨运有.从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J].中国癌症杂志,2006,16(8):631-634.