以急性脑血管病表现的低血糖反应40例分析

刘肖 陈勇 杨来

成人血糖低于2.8mmol/L时称为低血糖，严重低血糖造成意识障碍者称为低血糖危象或低血糖昏迷[1]。低血糖常引起脑损害，表现为一系列脑功能损害症状，常有神志不清、抽搐、偏瘫及精神异常等一系列症状，由于急性起病，常发生于老年人，临床表现貌似急性脑血管病，常导致首诊医师误诊。血糖(指血浆中的葡萄糖)为脑细胞的主要能量来源。低血糖时脑组织主要依靠脑本身储备的糖原及肝糖原分解来维持代谢，而脑组织本身所储备的糖原很有限，仅为800m g/d l，尤其大脑皮层只有73mg/d l。因此，血糖过低对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑及(或)交感神经。脑缺糖早期呈充血，多发性瘀点，后期由于Na+、K+进入细胞而引起细胞水肿及出血性点状坏死，尤以大脑皮层、基底节、海马等区最明显；晚期神经细胞坏死而消失，脑组织软化。脑部变化初期反映在大脑皮层受抑制，继而皮层下中枢包括：基底节、下丘脑及自主神经中枢亦相继累及，最终中脑及延脑活动亦受影响。其程序与脑部发育进化过程有关，细胞越进化缺氧缺糖越敏感[2]。现对我院神经内科2004年1月～2009年6月收治的40例低血糖反应患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男，25例，年龄52～86岁，平均63.4岁，既往有糖尿病病史26例，无糖尿病史14例。伴有脑卒中病史22例，4例垂体功能减退，12例病前有感染病史，5例住院确诊糖尿病，3例原因不明。

1.2 发病诱因 有糖尿病病史患者发病前数天常有消化道症状，胃纳欠佳，腹泻，上感样不适，但未调整降糖药用量，有较多为独居老人。无糖尿病病史患者多有感染，胃纳差，情绪激动及过度疲劳等诱因。

1.3 临床表现 均急性起病，部分患者昏迷不醒被家人及邻居发现送急诊，就诊时间为发病后半小时～12h，3例具体发病时间不详。40例就诊时均以脑功能障碍表现，昏迷伴偏瘫12例，昏迷伴抽搐8例，昏迷伴四肢瘫4例，6例清醒病人仅表现为偏瘫，原有脑卒中肌力下降、一侧肢体偏瘫，10例表现为精神异常、澹妄，急诊均拟“脑血管意外”收住神经内科。

1.4 辅助检查 急诊均行头颅CT检查，24例有陈旧性脑软化灶，未发现新鲜病灶，28例急查血糖在0.6～2.8mmol/L，手指血糖测不出数据12例，符合低血糖诊断标准。

1.5 治疗及转归 确诊为低血糖后，即静脉推注50%葡萄糖50m l，并给予改善脑循环及基础治疗，25例患者于20～60m in神志转清，肢体瘫痪及抽搐症状缓解，6例患者反复出现昏迷及抽搐发作，需持续静脉滴注葡萄糖维持，并经使用糖皮质激素治疗后缓解。4例患者2d后转清，但遗留遗忘精神症状，2例患者遗留痴呆，2例患者昏迷不醒。1例患者死亡。

2 误诊原因

低血糖常见于老年人，急性起病，常表现为昏迷、偏瘫、抽搐等症状，易让首诊医师首先想到脑血管病。多数患者易在夜间发生低血糖，与脑血管病发病时间吻合。其次是首诊医师对病情了解不够详细。独居老人往往家属不能详细提供病史。诊断思路狭窄、忽略总体情况，忽视查血糖这一简单措施。

3 讨论

葡萄糖为脑细胞代谢主要能源，脑不能产生糖，且脑对葡萄糖的需求大。因此一旦发生低血糖即可出现脑功能障碍。低血糖常首先表现为心慌、多汗、饥饿感、四肢乏力、头晕等不适。在此阶段如能及时发现补充葡萄糖可防止低血糖进一步发展。如果未及时发现可进一步发展，出现脑功能障碍。病人就诊时往往忽略前一阶段主诉，而仅主诉较重的一面。在病史不详，就诊时间长出现脑部症状情况下，则易误诊。本组患者均以急性脑血管病表现发病，头颅CT检查正常，但血糖降低符合低血糖诊断标准，经输注葡萄糖后大部份患者短时间内症状消失。仅有昏迷时间过长，出现不可逆脑损害时遗留后遗症，甚至昏迷不醒、死亡。因此，对于疑似急性脑血管病患者急诊就诊时，首诊医师应首先常规急查血糖，可查指尖血糖，既方便又快捷，可及时发现低血糖，及时纠正，不要过度强调首选影像学检查，以免延误低血糖病人救治时间，选择快捷检测血糖，在排除低血糖前提下，再考虑影像检查较为安全。

低血糖对机体的影响以神经系统为主 首先为大脑皮层受抑制,继而皮层下中枢如基底节、下丘脑、延脑受累，表现出失语、偏瘫、锥体束征、昏迷等,而且低血糖昏迷可骤然发生而不一定经过逐渐发展的阶段[3-4]。可见,低血糖反应和急性脑血管病的表现,有时是极相似的,所以此类病人易被误诊为急性脑血管病。为防止误诊应做到：(1)仔细询问病史,尤其是对昏迷病人,应仔细询问有无糖尿病史、平时所服药物的量及时间、发病时间是否在空腹或使用降糖药物之后。(2)仔细查体,急诊查头颅CT及肾功、电解质、血糖、尿糖。如果血糖低,予以高渗糖40～60m l静推,观察病人症状体征能否于短时间内明显缓解或消失。(3)对于应用高渗糖后病情无改善者,应按急性脑血管病处理,并在以后复查,因为脑梗塞病人早期头颅可无明显异常。(4)对于老年糖尿病病人，应经常复查血糖、尿糖,调整降糖药的用量，以预防低血糖反应的发生。低血糖发作后，应进行有关检查，以利于确定低血糖的病因，针对病因给予相应治疗，才能预防低血糖危象的再发生。如胰岛素瘤所致低血糖者应尽早手术摘除肿瘤。对特发性低血糖者应给予精神治疗和体育锻炼，调节饮食，适当提高蛋白质和脂肪量，减少含糖食物，宜少量多餐和进较干的食物；可试用小量安定剂，如安定、利眠宁等；抗胆碱能药和普鲁苯辛、阿托品口服，可延缓食物吸收和减少胰岛素分泌。

[1]周沛兴,何家荣.实用内科疾病神经系统损害医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:152-154.

[2]张文武.昏迷急诊[M].北京:中国医药科技出版社,1992∶228-229.

[3]陈灏珠,林果为.实用内科学上册[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1075-1081.

[4]张瑞民.低血糖所致急性脑功能障碍30例分析[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(5):633.