鼻咽癌放疗后致迟发性放射性脑病20例临床分析

邓俊

鼻咽癌在我国是一种常见的恶性肿瘤，主要集中于南方地区(流行病学调查)。随着CT、MR I等影像学普及后，诊断放射性脑病的患者越来越多，尤其是在我们医院迟发型脑病的患者特别多。 现回顾性分析我院从2003年开始所收录的鼻咽癌放疗术后的放射性脑病患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：NPC放射治疗史；具有脑损伤的症状、体征，且发生于接受放疗6个月以后；头颅MRI显示单侧或双侧颞叶、脑干等部位水肿，脑组织坏死、囊变，T1W I呈低信号，T 2W I呈高信号，增强后呈脑回状或不规则强化，囊变区呈环状强化。排除标准：NPC复发或者转移或者其他疾病。

1.2 方法 均行头部CT、MRI检查。所有检查均进行认真的复习及校正后诊断为放射性脑病，并尽可能进行治疗前和治疗后的对比。本组患者经病理确诊NPC，均采用根治性放疗方案，采用面颈联合野照射，行电子直线加速器放疗，照射剂量为60～76Gy，平均剂量68.5Gy，疗程5～8周。其中放疗加化疗者5例。

1.3 治疗方法 均予地塞米松，多种维生素，扩张血管药物，营养神经药。部分病例加高压氧、针灸、中药等治疗。

1.4 电话随访 所有患者均采用电话随访，观察其生存情况。

1.5 统计学方法 所有数据均进入SPSS15.0的版本进行计算。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 潜伏期、临床特征及表现 我们发现23例患者满足其纳入标准。因为有3例患者的鼻咽癌的分期及分化不清，及没有相关治疗前的影像学资料，所以我们将其排除。总数20例，男12例，女8例。本组病例放疗结束后至出现相应脑损害症状、体征的间隔(潜伏期)为1～7a，平均2.9a。患者临床表现包括记忆力下降13例，肢体无力8例，头痛6例，抽搐1例，听力下降1例。

2.2 鼻咽癌放疗后REP部位、大小 20例共检出47个病灶，其中85.1% (40/47)的病灶分布在颞叶底部，部分累及额叶后部，顶叶下部及基底节区等部位。潜伏期：单侧颞叶型1～7a，平均3.5a；双侧颞叶型2～5.5a，平均3.5a；脑干型1.3～2.4a，平均1.8a；混合型2.5～6.3a，平均4.8a。

2.3 病变的MR I表现 47个病灶中有39个病灶(83.0%)T1W I呈低信号，T 2W I呈高信号，增强后有不同程度的强化，且强化病灶周边可见不同程度的水肿。

2.4 预后 20例患者均随访3个月后的生存情况，死亡3例，占15%；现生存17例，占85%；生活不能自理10例，占50%。

3 讨论

脑暴露在射线下所引起的毒性反应是多种多样的。放射性脑损伤可能是短暂的，它所表现的神经系统缺损的症状或者体征可能会自愈或者在经过激素治疗后会好转。但是大多数患者的放射治疗相关的脑病却是与时间有一定的关系。因此，可以分为以下三类：(1)急性损伤：在接受放射性治疗后立即出现的神经系统症状或者体征，其预后较好，少见；(2)早期的迟发型脑病：在接受放射性治疗12周后所引起的症状及体征，其预后也较好，相对少见；(3)晚期的脑病：在接受放射性治疗数月至数年后引起的相应的症状和体征，其神经系统的损害是不可逆的[1]。本组研究主要的对象是迟发型脑病，他们之间的潜伏期是有差别的，其主要病理改变可能在于脑白质损伤，血管壁的纤维素样改变和毛细血管扩张，随之引起的血管狭窄等[2]。

认知功能障碍是放射性脑损伤最常见的症状之一，比如性格的改变、易疲劳、短时记忆力下降。进行性的放射性损伤还可能会出现偏瘫，或者抽搐、语言障碍、局限性的肢体无力、麻木等症状[3]。我们的数据显示本组病人主要表现为认知功能障碍，与上述研究报道相似。我们发现该研究组病人在接受放射性治疗后平均潜伏期在1年以上，这与Swennen等[4]研究的结果相近，其主要表现为脑白质损伤和不同程度的脑萎缩。本组研究显示鼻咽癌放射治疗后REP主要位于颞叶底部，这种特点主要与放射治疗的设计有关，本组照射野大都采用双侧耳前野或者面颈联合野为主野，这种照射野容易使颞叶受照剂量增加，而鼻前野使脑干受照射剂量较多[5-6]。

在神经肿瘤的实践中，我们发现利用传统的MRI区别肿瘤复发与治疗相关的损伤是非常令人困扰的事情。然而，临床中我们需要借助其特殊序列进行鉴别，如PW I、MRS、DW I等技术手段，有时甚至利用PET等技术[3]。因CT扫描在后颅窝区及颅中窝区的伪影较明显，故其对较小病灶检出率低；而PET由于低敏感度及较高费用，因此，在临床上不能广泛应用。然而，利用多模态的MRI诊断相关疾病已成为目前的关注热点。MRI以其无创性、软组织分辨率高及对幕下高敏感的优点，尤其是多方位成像，能准确反映病变的位置和范围，做出明确诊断。磁共振氢质子波谱(IH-MRS)为早期诊断提供了可能性。

有些学者认为仅仅评估其由放射性损伤引起的脑病的患病率是比较困难的，原因在于有些患者曾接受了化疗和放疗等综合治疗，所以很难确定其脑部损伤的是由一种因素造成的[4,7]。在我们的研究中也存在此种问题。

放射性脑损伤是一种严重的颅脑肿瘤放射治疗后引发的疾病。以前人们并没有意识到此病，但随着放射治疗后引起的迟发型脑病的患者越来越多，严重地影响了他们的生活质量时，人们才意识到此病的重要性。那么，早期诊断，选择合适的影像学检查手段是非常重要的。这需要我们医生结合病人的症状、体征，选择适当的检查手段，提高其检出率，同时也给医学诊断方法提出了更高的要求。

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