胶体与容量复苏

贺正江

休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。

胶体溶液有人工和天然之分。天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。血液中的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。

人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。实践中证明是很有效的方法。

1 右旋糖酐(Dextran)

Dex tran是一种由葡萄糖醛聚合成的多糖高分子物。临床上应用的有3种：中分子量(MW 70kd)，低分子量(MW 40kd左右)、小分子量(MW 20kd左右)。

1.1 中分子右旋糖酐作用 (1)防治各种类型的休克，如出血、创伤、烧伤、冻伤、中毒、感染或手术麻醉期低血压、控制性低血压。(2)失血性休克：抢救急性大量出血，可快速输注中分子右旋糖酐500～1000m1，使血压上升至10.7k Pa，但不宜输注过多，以免增加出血倾向。(3)内科肾脏疾病；每日500～1000m l，连续滴注7～10d。(4)妇产科妊娠毒血症。(5)体外循环预充剂。(6)麻醉填充剂：可延长神经阻滞作用。

1.2 低分子右旋糖酐作用 (1)扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。(2)抑制血小板功能，延长出血时间，可抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板Ⅲ因子的释放。如使用恰当，控制用量，一般不会影响凝血功能。(3)使红细胞表面覆盖一层右旋糖酐，增加表面电荷，使红细胞相互排斥，避免发生聚集。(4)增加红细胞变形能力，易于通过狭窄的毛细血管。(5)在循环中停留时间短，易于排出，故多作为微循环灌注的辅助治疗。

2 羟乙基淀粉

6%或10%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆(HES130/0.4)，平均分子量130kd，取代级0.38～0.42。其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有HCO3-，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。HES在血管内存在时间长，能有效补充血管内容量不足，增加心输出量，携氧量增加，使血管内皮缺氧损害得到改善，使内皮细胞的形态功能得到恢复，从而缓解毛细血管的渗漏[4]。它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。HES(130/0.4)对血小板功能无影响，改善微循环，扩容时间长且平稳[5]。推荐剂量为6%HES 33m l·(kg·d)-1或10%HES 20m l·(kg·d)-1。

羟乙基淀粉输入体内后，经淀粉酶水解，在血管中存留率4h为80%，24h为60%，24h后血中浓度逐渐降低，并很快从尿中排出。

3 明胶制品

明胶是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱的胶原中水解后提取，其中含有大量羟脯氨酸。明胶类代血浆自20世纪50年代以来不断改进，其胶体渗透压与人血浆相近。但其扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱。近年来临床常用的有尿联明胶和琥珀明胶两种溶液。可作为大输液使用，琥珀明胶为等渗性液体。尿联明胶为高渗性液体，需按1∶2输入等渗盐水。据报道，明胶溶液最大量输入可达10L。

4 血浆代用品的不良反应

血浆代用品输用不当，将对机体带来不良影响。(1)输用过量造成的凝血机能障碍及肾功能损害；(2)过敏反应。右旋糖酐过敏反应发生率约为0.07%～0.1%，羟乙基淀粉约为0.1%，明胶类约为0.05%～1.0%。过敏症状严重时应及时给予相应处理，更换液体并用肾上腺素和皮质激素进行治疗。

5 晶体液在容量复苏中作用

晶体液主要补充功能性细胞外液，常用的有0.9%NaCl溶液，乳酸钠林格氏液等等渗溶液及7.5%NaC l等高渗溶液。因交感活性增加，血糖升高，所以一般不输含糖液。7.5%NaC l常用量为2～4m l/kg，静注后可短时增加血容量，并且效果良好。含钠晶体液输入量过多易致高钠和高氯血症，以及肺间质和脑水肿。SB及NaCl有纠正酸中毒的作用，肝功能障碍者不用 NaCl。即使CO2CP低至13mmol/L，也不需要输入碱性药物。碱性药物量过大易致低钾。晶体液在输入15～30m in后即离开血管，所以扩容有效，但维持时间短暂。目前认为仅用于补充细胞外液，而不作为容量治疗的单一液体。Shoemaker认为，细胞外液减少不是休克的主要原因，大量补充晶体液可能是危险的。容量治疗中，晶体液为主的方案并不能维持足够的血容量。毛细血管的渗漏在晚期而非早期，不应因此限制胶体液的应用，容量复苏应采用以胶体液为主的治疗方案。

6 保持血液的携氧能力

晶体溶液和人工胶体溶液都缺乏携氧的功能。由于扩充容量、降低血液粘度、血液稀释后改善微循环，可改善组织供氧。但是红细胞比积不能低于0.2，达此下线应补充红细胞或其它可以携氧的溶液，如氟碳、无基质血红蛋白、人造红细胞、交联血红蛋白和遗传工程人体血红蛋白等。全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血，并用于伤员救治，未发现并发症。然而，这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了其大量使用。有人提出小剂量氟碳溶液与晶体容量扩充剂合用可能十分有用。但由于制备技术及储存还存在一些问题，院前应用仍受到一定限制。

无基质血红蛋白(SFHS)是通过直接溶解来携氧的物质。人SFHS是用过期的血液制备的。由于该溶液去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，纯化和稳定的SFHS已用于实验动物。另一种具有稳定性的SFHS，即双阿司匹林交联血红蛋白(DCLHb)，用于复苏鼠致死性失血模型，结果证实DCLHb在恢复血液动力学作用方面与全血相同，优于乳酸林格液。该液可能成为重要的辅助性复苏液。

由于在血浆中的无基质血红蛋白已除去了含2，3-DPG的细胞膜，在P50较低时，血红蛋白携带的氧不易被解离，因此人们设法制成了人造红细胞，即用合成膜代替红细胞膜，目的是保留2，3-DPG。人造红细胞无毒，如能成功地用于人体，它将是一种有效的院前复苏液。交联血红蛋白的目的是使血红蛋白分子被交联成多血红蛋白聚体，使之有较长的循环时间。此外，利用磷酸吡多醛可替代2，3-DPG以增加氧的释放能力。交联血红蛋白对凝血影响不大，不激活补体和血小板。目前对异种交联血红蛋白的抗原性还需进一步研究。遗传工程人体血红蛋白是近几年通过遗传工程方法制成的人工血红蛋白。大肠杆菌很容易生成功能性人体血红蛋白，但在临床应用前还需作大量的工作。

7 保持正常止血功能

晶体溶液、人工胶体溶液都不含有血小板和凝血因子，天然胶体中库存全血的血小板和凝血因子也大都被破坏。中等度(3000m1)以下失血的治疗，临床上输血输液不存在问题，但严重失血(＞3000m1)时的救治，大量输入不含凝血因子和血小板的溶液，会发生凝血功能障碍。因此，失血性休克急救时输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1996:1341-1345.

[2]邓硕曾.容量治疗是节约用血的第一道防线[J].临床麻醉学杂志,2007,23(6):519-520.

[3]Hasibeder WR.Fluid resuscitation capillary leakage:does the type of fluid make difference[J].Intensive Care Med,2002,28:532-534.

[4]吴新民.感染性休克病人的容量治疗[J].中华医学信息导报,2004,19(11):19.

[5]吴翠栓.羟乙基淀粉130/0.4研究进展[J].中国新药杂志,2005,14(8):982-983.