妊娠期急性胰腺炎的诊治分析

莫生娣

妊娠期急性胰腺炎是急性胰腺炎的一个特殊类型，临床表现不典型，是妊娠合并外科急腹症死亡的首位因素[1]。妊娠期急性胰腺炎在临床上较为少见，其发病急，病情进展快，病情重，容易导致多器官功能不全，临床表现具有不典型性，往往误诊率较高，病死率高，如果诊治不及时将会严重威胁到母婴生命安全，因此早期及时正确的诊疗极为重要。现将我院于2005年5月～2010年2月收治的18例妊娠期急性胰腺炎病例资料进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年5月～2010年2月我院共收治妊娠期急性胰腺炎18例，年龄20～32岁，平均年龄(23±3.3)岁。初产妇16例，经产妇2例。发病时孕周26～37周。其中＜28周2例，28～32周7例，32～37周9例。起病诱因：慢性胆囊炎病史10例，暴饮暴食2例，不明原因6例。临床症状主要为恶心、呕吐和持续性上腹部疼痛，少数偶尔伴有上腹剑突下疼、后肩背部疼、腰疼和发热。

1.2 检查 W BC(1.2～1.5)×109cells/L 12例，血清淀粉酶600～1500U/L 16例，尿淀粉酶升高800～4800U/L 17例，血清脂肪酶升高＞60U/L 9例，血糖＞7.9mmol/L 7例，血钙＜2.2mmol/L 7例。肝功能检查：转氨酶升高6例，直接胆红素升高1例。本组患者均行B型超声检查，B超显示胰腺肿大、胰周有积液，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，均未发现胆道结石。其诊断符合中华医学会消化病分会胰腺病学组2004年颁布的中国AP诊治指南[2]诊断标准。

1.3 治疗方法 入院后所有患者均给予禁饮禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，应用生长抑素(奥曲肽)或胰酶抑制剂(乌司他丁10万单位溶于250m l葡萄糖液静脉滴注，2次/d)抑制胰液分泌，应用广谱抗生素抗炎及营养支持治疗。严密监测患者血压、脉搏、体温、血、尿淀粉酶、电解质和腹部B超等变化，同时严密监测胎儿宫内情况，对有早产征象的给予硫酸镁抑制宫缩，并予吸氧，尽可能维持到足月生产；对有胎儿宫内缺氧的情况，则及时准备行剖宫产术，在术前给予地塞米松10mg/d静脉滴注，促胎儿肺成熟。在剖宫产后，视情况可以同时行胰腺切开减压、胰腺或胰周坏死组织清除，并行腹腔灌洗置管引流术，对胆道梗阻的患者，可以行胆总管切开减压术。

2 结果

本组所有患者均未发生误诊。5例患者经保守治疗后痊愈出院；4例患者给予硫酸镁抑制宫缩，维持至足月分娩；4例在一般治疗后症状及体征缓解，后自然分娩；2例因胎儿发生宫内呼吸窘迫而采取剖宫产；2例患者因病情恶化行胰腺被膜切开、坏死组织清除并胰周引流；1例患者在行剖宫产同时行胰腺炎手术。娩出婴儿无一例发生死亡，无明显畸形，经过2个月的随访所有婴儿均发育良好。

3 讨论

国外报道，妊娠期急性胰腺炎的发病率为1/4000～l/1000，普通人群中AP的发病率1/5000～l/l000，两者差异无显著性[3]。妊娠期急性胰腺炎可以发生在妊娠的任何时期，但常见于中晚期。本组数据中晚期的病人有16例，占总人数的88.9%。

妊娠期急性胰腺炎与非妊娠期急性胰腺炎在临床症状体征上并无明显的区别,主要症状为上腹痛、恶心、呕吐、发热等。又由于妊娠围产期也同样会发生宫缩腹痛症状，在临床上往往容易误诊，特别是临产的时候，往往容易将撕裂性上腹部胀痛误认为是宫缩痛，或者宫缩痛与急性胰腺炎的腹痛同时进行。所以凡是妊娠期妇女出现急剧的中、上腹剧痛，尤其是病前短期内有饮食不当或暴饮暴食史者，或者原有胆道病史者应考虑妊娠期急性胰腺炎的可能。应及时行血、尿淀粉酶、肝功能、血脂，上腹彩超，必要时CT检查即可明确诊断。CT检查可发现胰腺坏死、脓肿及大量渗液等征象，对判断疾病严重程度有重要价值[4-6]。因为考虑到射线对胎儿有辐射，本组患者均首选B超检查，仅有1例因诊断困难而行CT检查。因为诊断准确全面，本组患者无一例发生误诊。

妊娠期急性胰腺炎与非妊娠期胰腺炎治疗原则基本相同，还是以保守治疗为主，治疗时要注意到药物与手术对胎儿的影响，应该密切监测胎儿情况，并根据妊娠周数，采取相应措施保证孕妇和胎儿的生命质量。保守治疗采取禁饮禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱，补充血容量、应用生长抑素或胰酶抑制剂抑制胰液分泌，应用广谱抗生素及营养支持等治疗。乌司它丁是一种广谱水解酶抑制剂，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等有抑制作用，还具有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放、抑制心肌抑制因子的产生与释放，抑制炎症介质的释放和改善微循环状态等作用，因此阻断了细胞因子瀑布样连锁反应，阻止全身炎症反应综合征的发展，阻止胰腺炎的恶化[7]。在保守治疗效果不佳或者重症胰腺炎合并有感染坏死等情况时应考虑手术治疗，最好争取胎儿娩出后行手术治疗，对于合并胆道梗阻者则首先解除其胆道梗阻。如果此时孕妇及胎儿各项指标均显示异常，而胎儿尚未完全成熟，可行促胎肺成熟治疗后再终止妊娠，在孕妇一般症状很差的时候，可考虑尽快终止妊娠，杜绝孕妇和胎儿双亡的严重后果发生。可以根据实际情况安排两次手术同时进行或分别进行。5例患者经保守治疗后痊愈出院；4例患者给予硫酸镁抑制宫缩，维持至足月分娩；4例在一般治疗后自然分娩；2例胎儿发生宫内呼吸窘迫而采取剖宫产；2例患者因病情恶化行胰腺被膜切开、坏死组织清除并胰周引流；1例患者在行剖宫产又行胰腺炎手术。娩出婴儿无一例发生死亡，无明显畸形，经过2个月的随访所有婴儿均发育良好，本院采用的治疗方案取得较好的治疗效果。

在整个诊疗过程中，产科医师应特别提高警惕，应注意妊娠期急性胰腺炎的早期诊断及处理原则。在诊疗妊娠妇女时，一旦出现腹痛等临床症状时，应详细询问病史，做好体格检查和实验室、B超检查，根据症状体征和检查结果，尽早明确诊断。及时邀请外科会诊，共同制定出合理的适合患者的个体化诊疗方案。在保守治疗时，应该密切观察孕妇和胎儿的病情变化，既要做好急性胰腺炎的保守治疗又要做好保胎治疗；在手术治疗时，应根据实际情况，选择合理手术的方式，尽量保证孕妇和胎儿的最大安全。

[1]秦敏,朱丽萍,周冰华,等.上海市1989-1998年妊娠合并外科急腹症死亡病例分析[J].中华妇产科杂志,2000，35(12):712.

[2]消化病分会胰腺病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2004,24(3):190-192．

[3]Gardner T B,Vege S S,Chari S T,et al.The effect of age on hospital outcomes in severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2008,8(3):265-270.

[4]刘斌.急性胰腺炎的外科治疗[J].中华外科杂志,2001,39(4):329.

[5]董虹亮,刘蓉.乌司他丁联合生长抑素治疗急性胰腺炎168例临床观察[J].华西医学,2007,22(3):597.

[6]吴炳权.乌司他丁治疗急性胰腺炎临床观察[J].浙江中西医结合杂志,2005,15(4):232.

[7]王春友,赵刚.乌司它丁重症急性胰腺炎的疗效及其作用机制的研究[J].临床外科杂志,2000,8(3):172.