532nm激光治疗缺血型视网膜分支静脉阻塞的临床观察

王伟 杨煜生 李玉娟 李茗

视网膜静脉阻塞是比较常见的视网膜血管病。而分支静脉阻塞在静脉阻塞中最为常见，大部分为颞侧支阻塞，对视功能损害较大，尤其缺血型患者，常因并发症而发生不可逆的视力损害，甚至丧失视力，目前尚无有效的药物治疗，激光光凝是目前主要的治疗手段。可有效地缩短病程，预防并发症的发生，保护患者视力。我院自2005年4月～2009年5月对103例(103眼)缺血型视网膜分支静脉阻塞患者进行视网膜光凝，并对临床效果进行观察。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料 103例(103眼)均为在我院门诊及住院确诊为缺血型视网膜分支静脉阻塞患者。其中男性61例(59.22%)，女性42例(40.78%);右眼70例(67.96%)，左眼33例(32.04%)；年龄32～71岁，平均54.2岁，发病时间1～6个月；颞上支静脉阻塞73眼(70.87%)，颞下支静脉阻塞29眼(2816%)，鼻上支静脉阻塞1眼(0.97%)。视力0.04～0.6(平均0.1)。本组有高血压病史者85例(82.52%)。

1.2 诊断标准 眼底镜检查见：受累区域视网膜静脉迂曲扩张，静脉有出血，视网膜水肿、渗出等。眼底荧光血管造影(FFA)检查见：受累区域视网膜内大量出血，使脉络膜及视网膜荧光遮蔽；出现无灌注区及毛细血管无灌注区；静脉迂曲管壁荧光着色以及荧光素渗漏；晚期见黄斑囊样水肿。

1.3 治疗方法 术前详细阅读近期FFA片，对眼底情况心中有数。患眼应用复方托吡卡胺点眼至瞳孔散大后，用1%的利多卡因做表面麻醉，放置专用三面镜，以法国BVI公司生产的半导体泵浦倍频YAG激光器(波长532nm)进行光凝治疗。光凝范围为静脉阻塞区弥漫性光凝，激光参数：光斑直径200～500μm，曝光时间0.1～0.3s，光斑间距1.0～1.5个光凝斑大小，能量调节以出现三级光斑为准，对而黄斑区光凝，光斑距黄斑中心凹的距离应大于500μm，若未见无灌注区以出现二级光斑为准。光凝时应避开出血区，待出血吸收后，再补充光凝。每次击射300～500点，一般需1～2次完成。每次治疗间隔10～15d。术后定期复查，3个月后查眼底、FFA和视力。必要时补充光凝。

2 结果

2.1 疗效判定标准 眼底检查和FFA检查见，出血吸收，无灌注区消失，黄斑水肿消失或减退，血管无渗漏，未见新生血管形成为显效；出血吸收，无灌注区减少，渗漏及水肿减轻，无新生血管形成为有效；若病变未见明显减轻或出现新生血管或玻璃体出血等者为无效。

2.2 视力判定标准 以国际视力表为标准，光凝治疗后视力进步二行或以上者为视力提高，视力减退二行或以上者为视力下降；否则为视力无变化。若激光前视力低于0.1者，则以视力增减0.02为判定视力进步、下降或无变化的标准。

2.3 治疗效果 103例缺血型视网膜分支静脉阻塞患者进行视网膜光凝术后，随访时间3～25个月，平均8.9个月。显效者81眼,占78.64%；有效者21眼，占20.39%；无效者1眼，占0.97%。总有效率为99.03%。显效率与病程密切相关，病程短治疗早效果好，反之则效果差。治疗后视力提高62只眼，占60.19%；不变者为36只眼，占34.95%；下降者5只眼，占4.85%。视力下降多因病程长以及黄斑拱环破坏有关。

3 讨论

视网膜分支静脉阻塞是常见的眼底病，是多种病因形成的一个共同病症，多数患者视力不能恢复，尤其缺血型患者预后较差。因此，对于缺血型视网膜分支静脉阻塞来说，如何有效阻止病情的发展，防止出现新生血管，预防严重并发症，缩短病程，最大限度地保护患者的视功能，防止失明，是治疗的关键[1]。目前的药物治疗不能有效地阻止病情的发展和并发症的产生，而激光光凝治疗是确切、有效的首选方法[2]。视网膜光凝治疗机制[3-4]：通过破坏眼底视网膜的缺血缺氧区，抑制新生血管因子的产生，减少视网膜的耗氧量，减少视网膜和脉络膜的血流量，从而防止新生血管的产生。光凝可以封闭破裂和极度扩张的毛细血管与微小静脉，使其出血减少。通过封闭阻塞流域的微小动脉可减轻阻塞静脉回流的压力，减轻视网膜水肿。光凝可沟通视网膜与脉络膜的联系，有利于出血的吸收，减轻细胞内物质(含铁血黄素)对视网膜神经细胞的毒性作用，保留更多的有功能视网膜神经细胞。532nm半导体激光，其穿透组织能力强，血色素吸收率极高，而叶黄素吸收很少，因此，更加适合眼底疾病的治疗。

本组缺血型视网膜分支静脉阻塞患者103例103只眼进行视网膜光凝治疗，视网膜光凝前与光凝后的临床观察，总有效率99.03%。激光治疗后大部分患者视力获得改善或稳定，充分说明激光治疗能有效地防止病情的进一步发展、预防视力丧失以及提高或稳定视力。对于激光治疗的时机，我们认为，由于缺血型视网膜分支静脉阻塞患者长期视网膜血液循环障碍造成黄斑缺血，以及黄斑囊样水肿及无灌注区长期存在，势必造成视力不可逆的损害，应早期进行激光治疗。有报道[5]，只要视网膜无灌注区达到4～7DD，就有可能引起视网膜新生血管。因此，应在尚未出现新生血管时进行干预性激光治疗，可有效地预防新生血管形成，防止新生血管性青光眼等严重并发症的发生，并可避免因视网膜长期出血以及黄斑囊样水肿的发生而造成视力永久性损害。其次，早期激光治疗可有助于视力的恢复，本组视力提高者多为发病2个月内行视网膜光凝的患者。另外，一旦出现新生血管，随时有可能发生玻璃体积血，应立即行激光治疗。本组1例无效患者因为按时复查完成激光治疗，而发生玻璃体积血，严重影响视力。

从本组观察结果看，早期进行激光治疗是控制病情发展、稳定或提高视力的关键。另外，为了确保激光效果，在激光治疗过程中应做到：①争取患者的配合，应向患者讲明，激光治疗的主要目的是阻止病情发展，预防并发症，防止失明，而不是以提高视力为主要目的。②在激光光凝治疗时，要根据不同病情，灵活调节激光能量、曝光时间、光斑大小，确保激光效果，尽量避免或减少激光的副作用。③对黄斑中心凹附近处病变光凝时，应特别小心，避免因患者眼球转动时，误伤黄斑中心凹。同时激光斑不可过强或距黄斑中心凹过近，防止以后因激光斑扩大影响视力[4]，特别是视力较好的患者更应注意。④对病变尚未波及黄斑中心区，可在黄斑区进行堤坝式拦截光凝，保护黄斑中心区。⑤光凝治疗结束后嘱患者要定期复查眼底以及FFA检查，必要时进行补充光凝。

[1]熊毅彤,叶纹,孙莉.倍频固体激光治疗视网膜静脉阻塞疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2007,25(2):158-160.

[2]黄明海,郭海科.视网膜静脉阻塞的临床治疗研究进展[J].国外医学.眼科学分册,2005,29(1):41-44.

[3]付群.532nm绿激光治疗33例(36眼)缺血型视网膜中央静脉阻塞[J].中国民康医学,2008,20(19):2244.

[4]周炜,郭希让.眼科激光治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1998:62,250-258.

[5]李瑞峰.眼科激光治疗学概要[M].北京:人民卫生出版社,1998:107.