隧道式食管胃吻合术78例临床观察

汤志刚 艾万军

726000 陕西省商洛市中心医院外二科 (汤志刚)711500 陕西省镇安县妇幼保健院（艾万军）

我院自2008年3月～2009年6月共施行食管(贲门)癌手术78例，均采用隧道式食管胃吻合术，手术后无1例吻合口瘘发生，无住院死亡病例，平均住院日15.6d。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性60例，女性18例，年龄37～65岁，平均56岁。食管癌42例，贲门癌36例。病变距门齿最短25cm，平均35cm，病变长度在2～8cm之间，平均5.8cm。其中鳞癌61例，腺癌16例，未分化癌1例。淋巴转移率68／78。

1.2 方法

所有病例均采取左侧后外侧经肋间切口进胸，在实施胃及食管游离，估计可以行根治性切除的情况下离断食管-胃，关闭胃残端后在胃底(残胃)前壁最高点下方约2～2.5cm处做一横形切口(长度与食管的直径一致)，深达粘膜下层，在此切口下方约3cm处再做一处与其平行且等长等深的切口，使用锐性分离法在浆肌层与粘膜之间分离，直至连通两切口即形成“隧道”。经食管床将胃提至预吻合部。将胃底(残胃)最高点平面的胃前壁浆肌层与肿瘤上方约5～7cm处之食管后壁肌层间断缝合3～4针，将缝合部远端食管从“隧道”内穿出。在距肿瘤上方3～5cm处离断食管。离断食管时先剪开食管肌层(保留粘膜层)，在完全剪开食管肌层后于食管远端肌层断缘平面剪断粘膜，使近端食管断面处食管粘膜略长于肌层以便吻合。完成上述操作后切开“隧道”第二个横切口深部的胃粘膜，长度于食管直径一致，然后实施食管胃的粘膜对粘膜吻合，线结打在管腔内(完成吻合前将胃管引入胃内，营养管引置入十二指肠内并妥为固定)。完成粘膜对粘膜吻合后拉展“隧道盖”，将其上方与食管肌层间断缝合、下方与打“隧道”时第二个切口下方的胃浆肌层间断缝合，使隧道盖“盖”在吻合口前壁上。将胃底部大弯侧的大网膜组织覆盖吻合口，并将吻合口平面下胃壁与纵隔胸膜缝合固定数针，完成吻合。

2 结果

结果78例隧道式食管胃胸内吻合术后无1例发生吻合口瘘，无乳糜胸、脓胸，切口感染1例，无住院死亡病例。

3 讨论

食管(贲门)癌是常见病、多发病，手术治疗是最有效、最常用的治疗手段。术后吻合口瘘是手术治疗的严重致死性并发症，可靠的吻合方法是防止这一严重并发症的关键,是手术成败的关键环节。食管胃胸内吻合术后吻合口瘘发生率高达3%～5%，吻合口瘘的死亡率高达50%～70%[1]。据报道隧道式食管胃吻合术吻合口瘘的发生率仅为0.7%[2]。我院自2008年3月～2009年6月连续开展78例隧道式食管胃吻合术无1例吻合口瘘发生，充分证明了隧道式食管胃吻合术的安全性。同时，我们体会到要充分发挥隧道式食管胃吻合术的优点，需仔细把握以下几方面。

(1) 正确选择打“隧道”的位置

“隧道”上沿应打在胃底(残胃)前壁最高点下方约2～2.5cm处，距胃大弯侧和小弯侧的距离基本相同。过高不利操作，过低则可能要求有更充分的游离，否则吻合口张力过大，不利愈合。

(2) 准确掌握打“隧道”的层次和“隧道”的大小

打“隧道”应掌握在浆肌层与粘膜层之间的疏松组织中，过深容易伤及粘膜下血管而致出血，更可能打破粘膜层使手术进展不够顺利(万一打破粘膜层必须及时缝合，避免遗忘而招致术后胃瘘的发生)；过浅则可能将“隧道盖”打破、打断，失去打“隧道”的意义。另外，“隧道”的宽度应和食管的直径相当，长度在(2.5±0.5)cm,“隧道”过长则需游离食管过长，影响吻合口血运，容易招致术后吻合口瘘；过短则失去抗返流的作用。

(3) 确保吻合口无张力、血运良好

术中避免搓压、过度牵拉胃壁和食管，防止细小血管撕裂、闭塞，导致局部组织缺血坏死。在最大限度保留胃血管支的情况下使胃充分得到游离，确保吻合口无张力。吻合结束后将胃底部大弯侧的大网膜组织覆盖吻合口，以期早期建立侧支循环，改善吻合口局部血运。将吻合口下方的胃组织与纵隔胸膜缝合固定数针以确保吻合口无张力。

(4) 正确缝合，遵守“三等”原则

等边距、等针距、等周径的“三等”原则是正确缝合技术的核心。“等边距”指进针的深度在同一水平上，防止一针深一针浅，避免使个别缝针处承受过大的张力而撕裂；“等针距”指间断缝合的针距相等，避免针距过密造成局部血运不良或针距过大造成术后早期吻合口瘘；“等周径”指胃开口与食管直径相一致，防止胃开口过大对合不佳。一般情况下，边距0.5cm、针距0.2～0.3cm即可。在切开胃粘膜层时要根据食管直径不同区别，切口宁小勿大，吻合过程中再根据食管周径需要适当扩大，避免一次切口过大造成吻合困难，留下隐患。

(5) 确保粘膜对粘膜吻合

因粘膜抗感染能力强、愈合快、有利于防止吻合口瘘。术中必须保证食管、胃粘膜的充分对合。要做到这一点在离断食管时必须遵照先断肌层，后断粘膜的原则，保证使食管端粘膜层略长于肌层，以确保吻合时做到“粘膜对粘膜”。

(6) 严格执行无菌操作原则，减少吻合部位的污染

术中切开胃粘膜及下送胃管、营养管时要做好保护，避免胃液外溢及食管分泌物污染；盖“隧道盖”前用蒸馏水或加抗生素的蒸馏水冲洗吻合口局部，重点是“隧道盖”下面部分。关胸前用大量生理盐水反复冲洗胸腔，避免因污染而招致吻合口局部和或胸腔感染。吻合口局部感染不仅可使吻合口产生瘢痕狭窄，而且可因感染而继发吻合口瘘，因此必须高度重视。术前术后合理使用抗生素也是必要的措施。

(7) 有效的营养支持

手术前后的有效营养支持是防止吻合口瘘的必要手段。术前纠正贫血、低蛋白血症，锻炼心肺功能，以提高对手术的耐受力；术后给予有效营养支持，早期给予静脉高营养、肠功能恢复后经营养管给予肠内营养，以保证组织愈合所必须的营养供应。

另外，术后保持胸引管通畅，有效镇痛，鼓励咳嗽，促使患侧肺早日膨张，保持良好的肺通气功能，及时发现和处理胸内感染，对预防吻合口瘘也是大有益处的。

[1] 张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:260-316.

[2] 李琪,吴世俊,张建民,等,食管癌贲门癌术后吻合口瘘原因分析及其预防[J].陕西医学杂志,2003,32(10):897.