机械通气在急腹症并发急性呼吸窘迫综合症的监测和护理

邓顺连 彭美华 周文莉

急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是指非心源性的各种肺内外疾病因素所导致严重急性缺氧性呼吸衰竭，临床上是以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一组症候群[1]。ARDS病死率极高，据统计达50%。我院自2006年8月至2009年10月起收治急腹症并发ARDS使用机械通气患者17例，取得较好治疗效果，现将有关护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例患者，男性13例，女性4例，年龄29～75岁，平均46岁，其中出血坏死性胰腺炎9例，急性胆管感染3例，胃穿孔术后2例，绞窄性肠梗阻2例，应激性溃疡大出血1例，其中气管切开8例，气管插管9例，均行机械通气，机械通气时间3～28d，平均15d。患者除原发病临床表现外，主要表现为进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、烦躁。R＞30次/min,双肺闻及湿 音，X线示广泛性点、片状阴影、弥漫性肺浸润，Pa02＜50mmHg，氧合指数小于或等于200mmHg。

1.2 治疗与转归 本组有3例病符合手术指征行开腹手术治疗，其余均行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、抗生素治疗、维持循环、纠正水电解质平衡、原发病治疗并积极呼吸机辅助呼吸，其中15例经呼吸机治疗脱机后转普通病房治愈出院，1例因并发严重并发症而死亡，1例放弃治疗出院。

1.3 机械通气方法 在积极治疗原发病的同时，本组因并发ARDS立即经气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，我们使用的是瑞士拉斐尔智能呼吸机，根据患者呼吸功能情况选择有效的通气模式。通气模式主要包括控制呼吸(容量、压力控制通气)及辅助呼吸(同步间歇指令、压力支持通气)两种，并及时有效呼吸末正压通气(PEEP)治疗，PEEP可使塌陷的肺泡复张。PEEP所用压力以3～5cmH20开始，根据血气分析逐渐增加到理想水平，一般维持5～10cmH20，不超过15cmH20，因PEEP对循环系统影响较大，使回心血量减少，故应用PEEP时应补充足够血容量。设置参数：潮气量VT6～8ml/kg,f16～20次/min,吸氧浓度40%～60%,吸呼比一般1:1.5,其中4例采用反比通气(IRV)I:E≥1:1，患者使用呼吸机呼吸改善后均采用SIMV模式脱机。

2 护理

2.1 病情观察 重视ARDS早期临床诊断，对高危患者严密观察患者生命体征,尤其是呼吸及血气变化,经一般吸氧时出现不能用原发病解释的呼吸困难，R＞28次/min,氧分压＜8kpa,连续查血气分析，动脉氧分压与吸氧分数比值下降，胸部拍片有异常X线征，上述经处理后4～8h仍不能改善呼吸困难及血氧分压状况，排除心肺疾病患者，即可判断为ARDS的早期症状。一旦诊断成立应迅速纠正缺氧，早期应用呼吸机支持是抢救ARDS的重要措施。

2.2 维持有效循环 ARDS发生时，肺间质和肺泡水肿是肺内分流、低氧的主要原因，因此应防止液体过量致肺水肿的发生，对输液总量进行控制，输入液体速度根据中心静脉压、血压及尿量等进行调整。液体入量原则上是保证血容量足够，血压稳定的前提下以晶体为主，辅以胶体，适当补充蛋白及血浆，液体入量偏多时，适当使用利尿剂，使出入量保持轻度的负平衡，治疗护理中详细记录出入水量，注意水电解质的平衡。

2.3 呼吸功能监测 在机械通气期间，应仔细观察呼吸机是否正常运转，认真记录呼吸机的参数：通气模式、潮气量、每分通气量、呼吸频率、漏气率、吸氧浓度、气道压力，密切观察患者面色、口唇、指端皮肤，有无缺氧表现，以及心率、血压、中心静脉压、血氧饱和度变化及有无人机对抗现象，调整呼吸模式及参数应随时做好记录，躁动者固定好上肢，严防导管脱离及拔管。如气道压力骤降时常提示脱管，管道泄漏或气泵故障。如气道压力上升及使用呼吸机后仍有严重缺氧者应寻找原因，如痰栓，呼吸对抗现象，应积极采取相应措施。

2.4 呼吸道护理

2.4.1 采取有效吸痰方法，保持呼吸道通畅：给患者吸痰时，先洗手，严格执行无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎。根据使用气管导管的型号，选择软硬合适的吸痰管，外径不得超过气管导管内径1/2,吸痰前，先评估有无吸痰指征，听诊有无痰鸣音，气道压力增高，血氧饱和度下降，有咳嗽，说明需吸痰，吸痰前先调整患者体位，采用由外至内，由上至下的扣背方法，对神志清楚的患者鼓励患者有意识的咳嗽、咳痰，使肺及气管内积存的分泌物流入大支气管，易于吸出[2]，在吸痰前给予纯氧2～3min,调整吸痰压力13.3～20kpa，将吸痰管放入适宜深度，深度应比气管插管长1～2cm，然后轻柔、灵活、左右旋转上提吸痰管，吸尽痰液，每次吸痰应轻、稳、准、快，时间不超过15s，若痰液未吸尽，休息2～3min，吸痰过程中密切观察患者面色、心率、血氧饱和度的变化及痰液颜色、量，吸痰后判断吸痰效果。定时雾化吸入、翻身拍背、排痰。每天用生理盐水作口腔护理，有霉菌感染有5%碳酸氢钠溶液漱口。对痰液多，效果不明显可选择用支气管镜肺部灌洗。

2.4.2 气道湿化 人工气道湿化效果的好坏会直接影响人工气道的护理质量，对使用呼吸机的患者尤其重要。我院拉斐尔呼吸机配湿化加温器，内装灭菌蒸馏水，因为蒸馏水稀释痰液作用较强[3]，湿化器内水温32～35℃，我们认为单凭机器湿化效果尚不理想,根据痰液的性状可联合人工气道湿化,根据痰液黏稠度,间断气管内滴入0.45%氯化钠溶液，因0.45%氯化钠溶液为半张生理盐水，在进入下呼吸道后经过水分蒸发后再浓缩后，留在呼吸道内的水分渗透压正好接近等渗，不刺激呼吸道黏膜，且不引起痰痂，减少了肺部感染的发生[4]，一般每1～2h滴入2～5ml并观察湿化效果，能使呼吸道分泌物顺利被咳出或排出为原则，并通过超声雾化吸入器吸入含有抗生素的雾化液(20ml蒸馏水+糜蛋白酶4000单位+地塞米松5mg+庆大霉素8万单位)以达消炎、稀释痰液的目的。

2.5 合理营养支持 急腹症并ARDS患者可出现应激反应，分解代谢增多，负氮平衡使机体蛋白丢失过多，再加应用呼吸机，患者不能进食，使水、电解质摄入不足，故营养支持是增强病人抵抗力，预防感染及其他并发症的有效手段，在非手术治疗中期或术后早期应严格禁食，由静脉输入复方氨基酸、血浆、脂肪乳、能量合剂及水电解质，对禁食时间长可进行TPN(全胃肠外营养)，TPN时注意静脉输入氨基酸应与葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。营养液24h滴完，可逐渐由静脉营养过度到肠内营养。常用鼻饲泵缓慢均速滴入安素或能全力，每日500～2000ml遵循从小到多，由慢到快、由稀到稠的原则使肠道更好的适应，并视病情增加牛奶、鱼、肉汤、菜汤、水果汁等。

2.6 心理护理 急腹症并发ARDS病人，由于病情重，气管切开，机械通气作为一种强烈刺激易使患者产生一系列心理，如恐惧，焦虑，烦躁，悲观等，我们应根据病人不同心态，耐心解释，使其了解各项治疗目的及配合方法。通过书写、手势、观察表情等方法与病人进行有效沟通，促其增强战胜疾病信心，从而主动参加治疗，缩短治疗时间，为顺利脱机打下基础。

2.7 掌握好撤机时间 当患者神志清楚，呼吸功能逐渐恢复，营养状态及肌力良好，能咳嗽排痰，吸入氧浓度30%左右，循环功能稳定，呼吸＜30次/min,自主潮气量≥300ml,血气分析显示PaO2＞60mmHg,PacO2＜50mmHg, 肺活量达10～15ml/kg以上，最大吸气压≥20cmH2O此时可考虑撤机，撤机前做好心理护理，停机应循序渐进，做好呼吸及血流动力学监测。脱机训练应安排白天人多时，由专人照看，脱机后30min复查血气，呼吸机依赖者白天间断脱机，夜间再机械通气，保证患者休息，逐渐延长脱机时间，直至完全脱机。

2.8 加强基础护理 (1)保持环境宽敞、明亮、通风、温度22～25℃，相对湿度50%～60%。(2)做好口腔、皮肤护理，协助患者擦浴、翻身、排背、防止压疮和坠积性肺炎，昏迷患者注意防止眼球干燥污染和角膜溃烂，可用凡士林纱布覆盖双眼，并用生理盐水清洗双眼分泌物后滴氯霉素眼药水。(3)留置尿管者，应每天做膀胱冲洗，防止发生逆行性感染。

3 讨论

通过对17例急腹症致ARDS行机械通气的护理，我们认为严密观察病情进展，及早发现及时纠正低氧血症，及时提供呼吸支持是抢救成功的关键，在应用机械通气时，严密呼吸功能监测，及时心理护理，正确吸痰，有效气道湿化，充足的营养支持，掌握好撤机时间，良好的基础护理对提高急腹症并发症ARDS治愈率，降低病死率有重要意义。

[1]黄静霞,邓小明.急性呼吸窘迫征的治疗进展[J].医学综述,2006,12(5):300-302.

[2]姜安丽.新编护理学基础[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:127.

[3]汉瑞娟,王志红.人工气道湿化的研究进展[J].护理管理杂志,2007，7(3):21-23.

[4]叶向仁.腹腔间室综合症伴ARDS患者机械通气护理[J].中华护理杂志，2007,42(3):211-213.