经左肱动脉途径置管在腹部恶性肿瘤化疗栓塞中的应用

曾国斌 林龙潜 廖立安

经皮左肱动脉穿刺插管是介入诊疗中的入路方法之一。但由于肱动脉口径较股动脉细，前方有肘浅静脉，两侧有深静脉及神经伴行，对导管的选择、穿刺的准确性都要求较高[1]，因而未被临床广泛应用。近年来，随着穿刺插管器材的不断改进及介入放射学的发展，经肱动脉途径行血管内介入诊疗技术在国内已有报道[2-4]。我院于2003年10月至2009年6月期间选择95例共123人次腹部恶性肿瘤患者，采用经皮左肱动脉穿刺插管进行超选择肿瘤动脉化疗栓塞并留置导管行动脉灌注化疗。现回顾分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组95例患者，男性54例，女性41例，年龄为35～79岁，平均年龄59岁。其中原发性肝癌21例、转移性肝癌25例、胃癌13例、胰腺癌2例、宫颈癌22例、结肠癌12例。95例患者经左肱动脉途径置管行肿瘤动脉灌注化疗栓塞治疗123人次。

1.2 器材 本组病例所用器材全部选择18G或19G COOK带侧翼穿刺针、4F COOK扩张器、4F TERUMO超滑长100cm Cobra导管、0.035inch TERUMO泥鳅导丝、微导管选用Progreat导管。

1.3 方法 患者取仰卧位，身体左侧靠近操作者，左臂外伸外展与身体夹角约35～45ο置于搁架上，掌心向上，肘关节过伸并轻度外旋。选取肘窝上约2～3cm肱动脉搏动最强处为穿刺点。2%利多卡因1～2ml行局部浸润麻醉，采用Seldinger技术，插入导管于病灶供血动脉行数字减影血管造影（DSA）。进一步超选择动脉包括有肝动脉、胃左动脉、胃十二指肠上动脉、肠系膜下动脉、子宫动脉等，进行选择性肿瘤动脉碘油乳剂化疗栓塞，碘油用量为1～16ml。后退超滑导管于供瘤动脉近段，用肝素帽封管，包扎固定留置导管3～5天作动脉灌注化疗。所用化疗药物主要是5-FU 2.0～4.0g持续微量泵动脉灌注，部分病例4周重复上述治疗。患者术后一般情况良好者，可不需卧床，亦无需插导尿管。疗程结束，1.6%肝素盐水10ml正压冲管后再拔除导管，穿刺口加压包扎24h。

统计穿刺插管成功率、肿瘤动脉超选择成功率，观察留置导管、穿刺口、左上肢功能及血运情况。

2 结果

2.1 技术成功率 本组95例共123人次腹部恶性肿瘤患者中，120人次经皮左肱动脉穿刺插管成功，成功率为97.6%。120人次肿瘤动脉超选择插管成功率为100%，全组均进行超选择性动脉化疗栓塞并保留导管行肿瘤动脉灌注化疗。3例穿刺插管失败者均为女性，2例为第2次治疗者，原因为穿刺过程中出现左肱动脉痉挛，后改由股动脉途径入路。

2.2 并发症 术后穿刺口少量出血2例，弹力绷带作适度加压包扎后出血停止。左正中神经轻度损伤2例，出现左手掌侧面麻木，拇指对掌困难。经局部理疗加功能锻练1月后基本恢复正常。包括肱动脉痉挛全组病例并发症发生率为5.7%，未出现动脉血栓、远端肢体缺血、假性动脉瘤等较为严重并发症。

3 讨论

3.1 经左肱动脉途径置管在腹部恶性肿瘤灌注化疗栓塞治疗中的可行性及其优势 肱动脉是位置表浅的较大动脉，平均管径约5.6mm，常用5～6F导管的插入都在允许范围内[1]。肱动脉、桡动脉及尺动脉的九条分支在肘关节前后吻合成肘关节动脉网[5]。考虑到需留置导管，笔者选用左肱动脉入路及4F超滑长100cm Cobra导管的优点是：1、左肱动脉穿刺点至病灶供血动脉距离较右侧短，导管容易通过主动脉弓；2、不易形成血栓；3、4F超滑导管口径小柔软容易行超选择性插管，可减少微导管的使用；4、自肱动脉远段至盆腔血管100cm长导管能满足手术要求；5、插管后如出现肱动脉痉挛，通过肘关节动脉网亦不会引起远端肢体缺血。

正常情况下，腹腔干、肠系膜下、髂内动脉起始段均向下走行，上入路插管与血管的方向性及导管的顺应性较下入路好，因此经肱动脉入路超选择性插管成功率高。本组病例以4F Cobra导管结合微导管动脉超选择插管成功率为100%，与国内相关报道相近[3]。经左肱动脉途径可留置导管行肿瘤动脉灌注化疗，术后患者亦无需卧床，可起到左锁骨下动脉导管药盒系统植入的相似效果。因此，经左肱动脉途径置管行腹部恶性肿瘤的介入治疗是可行的，并在技术方面有一定的优势，但由于肱动脉口径较小容易痉挛，所以其重复性较股动脉途径差。

3.2 经肱动脉途径的适应证与禁忌证 排除习惯性原因，凡适合做经股动脉途径行介入治疗的腹部恶性肿瘤患者均可选择经肱动脉途径，特别适合需留置导管行动脉灌注化疗者。肱动脉变异、迂曲、狭窄、搏动减弱或不可触及搏动及穿刺部有感染等为其禁忌证。对于局部软组织松弛、女性多次插管等为其相对禁忌证。

3.3 经肱动脉途径置管的注意事项及并发症 经肱动脉途径入路术中、术后的注意事项①穿刺前先要摸清肱动脉的走行，选择穿刺点于肘窝以上2～3cm肱动脉走向直且搏动最强处；②局麻药用量要少，量多会造成局部软组织肿胀而影响肱动脉搏动的触及，如需要可在插管成功后再作充分皮下麻醉；③对于软组织松弛、动脉左右滑动者，术者右手食指与中指分开按压于肱动脉的两侧，有利于穿刺；④老年人主动脉弓过度迂曲者，Cobra导管头向左后旋转借助导丝导引通过；⑤密切观察留置导管，避免导管体外段扭曲打折影响药物的持续灌入；⑥拔除导管前用肝素盐水冲管可防止留置导管头段有少量血栓拔管时带入体循环。

据报道经肱动脉途径入路主要并发症是局部血肿、动脉闭塞、正中神经损伤、假性动脉瘤等[6]。穿刺口周局部血肿并出血是较为常见并发症，适度加压包扎可止血，弥散淤血需1周才能消散，可用50%硫酸镁局部湿热敷，一般无明显不适。本组出现2例正中神经损伤主要原因是反复穿刺所引起，按神经损伤的治疗方法可治愈。笔者认为经皮肱动脉穿刺应由有熟练股动脉穿刺经验的医师完成，娴熟的操作技术是经皮肱动脉穿刺置管成功的关键。

综上所述，经皮左肱动脉途径穿刺置管技术在治疗腹部恶性肿瘤化疗栓塞中插管成功率高，风险小，并可留置导管行肿瘤动脉灌注化疗，可起到左锁骨下动脉导管药盒系统植入的相似效果。是一种值得临床应用的技术，亦是股动脉入路的补充方法。

[1]杜湘珂，戴义华. 肱动脉肘部穿刺术的应用解剖[J].中华放射学杂志，1994，28(5)：329-331.

[2]张兴华， 齐藤滋. 经肱动脉穿刺冠状动脉腔内成形术278例临床观察[J].中华心血管病杂志，2001， 29(12)：744-745.

[3]周玉明, 郭启军, 冯骁, 等. 经肱动脉途径在血管内介入诊疗的应用[J]. 福建医科大学学报, 2006, 40(6): 628-629.

[4]姜在波，黄明声，单鸿, 等. 经皮穿刺左肱动脉入路介入治疗原发性肝癌：兼与股动脉入路比较[J]. 实用放射学杂志，2004，20(12)：1110-1113.

[5]徐恩多, 主编. 局部解剖学[M]. 第四版. 北京：人民卫生出版社，1996：201.

[6]Baudouin CJ, Belli AM, Peck RJ, et al. The complications of high brachial artery puncture[J]. Clin Radiol, 1990, 42: 277-280.