腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎270例临床体会

刘平孝 余铖

410011 长沙市按摩医院 (刘平孝) 410006 长沙市第四医院 (余铖)

随着腹腔镜技术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的成熟，外科医师对急性期胆囊切除的指征越来越放宽，LC已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法[1]。2005年1月～2008年12月，我们共施行LC手术治疗急性结石性胆囊炎270例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组270例中男150例，女120例；年龄19～78岁，平均(51.45±13.27)岁，术前均常规检查，血常规(白细胞升高，或中性粒细胞比例升高)、B超(显示胆囊内结石、或胆囊颈部结石嵌顿)、胆囊壁增厚或双边征，明确诊断为胆囊结石并发急性结石性胆囊炎，本次发作至手术时间为6h～7d，平均(10.34±3.24)h。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用Veress针建立CO2人工气腹(压力10～14 mmHg)。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低(15ο～30ο)斜坡卧位，先用电凝钩解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管、肝(胆)总管之间的关系后，距胆总管0.5～1.0cm处用钛夹夹闭并切断胆囊管；同样方法处理胆囊动脉，再用电凝钩按顺行与逆行相结合的方法游离胆囊，根据术野情况进行冲洗，选择性放置腹腔引流管。

2 结果

LC完成265例，手术成功率98.15%(265/270)，术中诊断和术前诊断均相符，术后病理均证实为急性胆囊炎、胆囊结石，手术时间为30～120min，平均(56.70±23.49)min，术中出血30～100mL，平均(54.34±17.52) mL；术后均置腹腔引流，留置时间为48～96h。术后无胆管损伤、术后腹腔内出血、肠漏等并发症发生。因术中胆囊动脉出血，腹腔内粘连严重、Calot三角炎症水肿明显等中转开腹手术5例，手术中转率1.85%(5/270)。术后平均住院4～9d，平均(5.23±1.19)d。

3 讨论

LC是近年来电子科学与医学科学共同发展的产物，具有创伤小、恢复快、术时短、并发症少等优点，作为外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，已得到临床认可，LC在我国各级医院已经广泛开展[2]。但是急性结石性胆囊炎是否适宜做腹腔镜胆囊切除术一直存在争议，主要原因是急性结石性胆囊炎急性期胆囊肿大、充血、水肿、粘连在施行LC术中胆囊床易出血，胆道损伤危险增加，中转开腹率高等问题存有顾虑，但随着LC术经验的积累，有效抗生素的应用，急性结石性胆囊炎行LC术在临床已逐渐开展，并取得了较好的治疗效果[3-4]。

由于腹腔镜技术具有特殊性，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行，部分医师对LC潜在的危险及并发症认识不足，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，可发生胆管损伤、胆漏等[5]，重视以下几个环节可以有效地避免或减少LC严重手术并发症的发生：①应按常规LC程序进腹，对胆囊增大、张力增高致使胆囊颈显露困难或妨碍牵引钳抓持者，以穿刺针引出胆囊积脓或积液，减压孔可凝闭或钳夹闭合，但减压不宜过大，以保持一定张力，以利于胆囊剥离及Calot三角解剖分离。②正确处理胆囊三角。正确处理胆囊三角是预防胆管损伤、胆漏、出血等严重并发症发生的关键，对Calot三角解剖清楚、无明显粘连者，先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，再顺行切除胆囊。如Calot三角解剖关系不清、粘连严重，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及左肝管方向过分解剖，应从远离胆总管处胆囊壶腹开始分离，先用电钩切开胆囊壶腹部浆膜层，然后用电凝棒钝性分离，边推边分离，对较多水肿脂肪组织尤其是肥胖者，用电分离钳分次小块夹出，避免大束切断组织，确认胆总管后再分离。严格掌握钝性分离及“伤胆不伤管”原则，尽量用钝性分离，不带电操作，减少热传导或直接电损伤肝外胆管。无法分离时可顺逆结合切除胆囊或胆囊大部，胆囊大部切除处理得当，可获得与胆囊切除相似的疗效。本组2例术中行胆囊大部分切除，术后均顺利康复出院便是一个很好的例证。胆囊三角与周围组织粘连紧密时，不可强行解剖，应先切开胆囊底部取出结石。胆囊管结石嵌顿的患者，游离胆囊管后用钛夹夹闭时，因结石影响操作，不易处理，可用弯钳试向胆囊方向轻轻挤压胆囊管，使嵌顿结石进入胆囊内[6]。③重视腹腔引流管的应用。对于一般的LC患者，只要术中处理可靠，不必放置引流管，但是胆囊有急性炎症化脓坏死，或三角解剖不清，术中胆囊破裂，胆汁污染或胆囊大部分切除，均应放置引流管并保留48h以上，充分的引流有利于感染的控制。本组术后放置引流，其中1例因发现进行性出血而再次手术，另1例因发现胆漏及时引流治愈。④及时中转开腹手术。正确掌握中转开腹手术的指征，是防止并发症发生的重要手段之一。Calot三角无法解剖；胆囊管远端结石嵌顿；Mirizzi综合征；与肝外胆管或胃及十二指肠形成内瘘；与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎；术中发现胆漏，不能排除胆管损伤等；可疑恶变及术中快速冰冻病理检查提示癌变者等，均应及时中转开腹手术，切不可为降低中转开腹率而抱侥幸心理。从而避免出现严重的误诊误治。本组有5例术中转开腹手术，这样做保证了手术的安全性，也可以减少手术并发症的发生。

综上所述，对于急性结石性胆囊炎应按常规LC程序进腹，正确处理胆囊三角、重视腹腔引流管的应用、及时中转开腹手术，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且可降低并发症和副损伤发生率[7]。

[1] 胡三元.腹腔镜外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:121．

[2] 胡三元.腹腔镜胆囊切除术的变革[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):1-2.

[3] 雷鹏举,刘荣,王定新,等.急性结石性胆囊炎早期腹腔镜手术的可行性及手术方法探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):233-235.

[4] 王全军,王世文,吴杰.15O例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].甘肃医药,2009,28(2):125-127.

[5] 徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(9):684-686.

[6] 王定新.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):130-131.

[7] 朱冬林.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(2):132-133.