双路化疗治疗胃肠道恶性肿瘤临床研究

李泽锋

252000 山东省聊城市光明医院消化介入科 (李泽锋)

胃肠道恶性肿瘤是临床上常见的消化道恶性肿瘤，术后易复发转移，常见转移部位为肝脏及腹膜。目前，对于中晚期胃肠道肿瘤患者临床上多采用全身化疗，但疗效并不满意。我们自2001年1月～2004年1月采用腹腔温热灌注化疗(IPHP)联合全身化疗治疗中晚期胃肠道肿瘤术后病人162例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2002年1月～2004年1月资料完整的手术后中晚期胃肠道恶性肿瘤患者共162例，其中根治切除术后患者101例，姑息切除或探查术后患者61例。其中IPHP联合全身化疗者76例(联合组)，仅全身化疗者86例(单纯化疗组)。联合组中，胃癌40例，大肠癌36例，男43例，女33例，年龄36～74岁，中位年龄53岁；单纯化疗组中，胃癌45例，大肠癌41例，男46例，女40例，年龄38～70岁，中位年龄51岁。2组间病理分型、临床分期和活动状态(KPS)均具有可比性(P＞0.05)。入选标准：(1)均有手术后明确的病理组织学诊断；(2)以TNM国际分期(UICC1989)为标准，临床分期分为Ⅲ、Ⅳ期胃癌或大肠癌；(3)KPS评分≥70分，预计生存期≥3月；(4)治疗前血象、肝肾功能均正常，无化疗禁忌症；(5)术后3～4周内。

1.2 治疗方法 (1)单纯化疗组：采用FOLFOX方案，即草酸铂85mg/(m2·d)第1d静滴，CF200mg/次，1～5d静滴，5-Fu500mg/(m2·d)，1～5d静滴。均为21d 1个周期，给予2～3个周期后评价疗效。(2)联合组：在全身化疗的基础上，同时进行腹腔温热灌注化疗，全身化疗方案同单纯化疗组。在全身化疗的同时采用羟基喜树碱(HCPT)20mg腹腔注入，具体方法：将2500～3000mL的生理盐水，在45℃左右的保温热水中预热0.5h，先灌入温热生理盐水1500mL，再输入温热生理盐水500mL+ HCPT20mg，其后再滴入温热生理盐水500～1000mL，地塞米松5mg。嘱患者变换体位。2～3个周期后评价疗效。2组患者均在治疗中应用恩丹西酮止吐，出现骨髓抑制时给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗。

1.3 疗效评价 近期疗效针对具有可测量或可评价的客观观察指标的患者进行，本研究只对Ⅳ期患者评价，按WHO(1981)标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(NC)和进展(PD)，CR+PR为有效率。远期疗效采用Kaplan-Meier法统计两组所有病人3年、5年生存率。

1.4 不良反应评价 按WHO1981年统一标准判定分为0～Ⅳ级。

2 结果

2.1 近期疗效 联合组有27例Ⅳ期患者，术后1个月内B超或CT检查见腹腔淋巴结转移12例，腹膜种植转移10例，肝转移5例，经腹腔温热灌注联合全身化疗治疗后CR6例，PR9例，总有效率为55.56%。单纯化疗组有34例Ⅳ期患者，术后1个月内B超或CT检查见腹腔淋巴结转移15例，远处淋巴结转移2例，腹膜种植转移9例，肝转移8例，经全身化疗后CR 3例，PR 6例，总有效率为26.47%。联合组的疗效优于单纯化疗组，U=2.051，P=0.040。

2.2 远期疗效 2组病人3年生存率：联合组为77.63%，单纯化疗组为63.95%，2组差异无统计学意义(P＞0.05)。5年生存率：联合组为68.42%，单纯化疗组为37.21%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 不良反应 2组主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应和脱发。白细胞下降联合组为89.47%(68/76)，其中Ⅱ度以内78.95%(60/76)，单纯化疗组为94.19%(81/86)，其中Ⅱ度以内81.40%(70/86)。另外全组均无肝肾功能损害，无因腹腔灌注导致的局部组织损伤，亦无因化疗不良反应而停止治疗。

3 讨论

对于腹腔内转移和(或)复发的中晚期胃肠道恶性肿瘤治疗上较为棘手，临床上以全身化疗为主，但疗效并不满意。其原因可能与腹膜对化疗药物的弥散屏障作用有关，即全身化疗后局部很难达到有效浓度。尤其是腹膜转移的患者疗效更为有限。

腹腔内化疗具有高选择区域化疗的药代动力学特点，不仅对腹膜转移有较好疗效，而且能预防和治疗肿瘤肝转移。药物较少进入体循环，全身毒副作用小。近年来被广泛应用于腹腔内来源的卵巢癌、胃癌、结直肠癌、腹膜转移癌[1-4]等的辅助治疗，并取得了较为满意的疗效。42～45℃的温热效应可使癌细胞膜蛋白质变性，细胞自稳定性下降；使S、M期癌细胞凋亡；癌组织内形成微血栓，加速癌细胞变性、坏死。腹腔给药的药物浓度是血浆浓度的400倍，有充分时间与残留癌细胞接触，同时药物浓度分布均匀。另外，高温可使与多药耐药相关的P170糖蛋白活性下降，从而消除药物的耐药性[5]。

本组病例采用腹腔温热灌注化疗联合全身化疗，近期疗效联合组优于单纯化疗组(P＜0.05)。3年生存率联合组与单纯化疗组间差异无统计学意义，但5年生存率联合组为68.42%，单纯化疗组为37.21%，二者之间差异有统计学意义(P＜0.05)。说明IPHP联合全身化疗远期疗效及预后优于单纯全身化疗，进一步证实腹腔温热灌注化疗的优势。2组之间不良反应发生率差异无统计学意义。部分患者在腹腔内大量注入液体后有腹胀感，但可耐受。考虑到多次腹腔化疗后可能出现肠黏连、化学性腹膜炎、黏连性肠梗阻等并发症，我们在腹腔灌注化疗时加入地塞米松，并加大液体输注，以降低药物浓度，减少药物刺激，使之均匀地弥散于整个腹腔，因而无一例出现以上并发症。联合组均未出现明显肝肾功能损害及神经系统毒性，说明对中晚期胃肠道恶性肿瘤患者采用IPHP联合静脉双途径化疗没有加重全身的不良反应及腹腔局部组织损伤[6]。

IPHP操作简便、安全，我们认为对有肿瘤侵出浆膜层或与周围组织黏连者、有1、2站淋巴结转移或存在亚临床病灶的Ⅲ、Ⅳ期胃肠道恶性肿瘤者，手术后1个月宜采用腹腔温热灌注联合静脉双途径化疗，可延长生存时间和提高生活质量，值得临床推广应用。

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