社区128例心力衰竭治疗体会

胡瑞鑫

102613 北京市大兴区黄村医院 (胡瑞鑫)

心力衰竭是各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或泵血功能降低的一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段，主要临床表现是运动耐量受限、呼吸困难和乏力及液体潴留导致的肺淤血和体循环淤血[1]。本文对我院5年来心力衰竭病例进行回顾性分析，旨在对本病进行探讨，提高认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005～2010年心力衰竭128例，其中男性52例、女性76例；年龄25～85岁，平均67岁。128例患者中冠心病高血压66例、风心病23例、肺心病34例、甲状腺功能亢进4例，围产期心肌病1例。临床表现为胸闷、气短、喘憋、咳嗽、端坐呼吸、少尿、口唇发绀、肝颈静脉回流征阳性、双肺湿 音、肝大、双下肢水肿等。

1.2 诊断标准

1.2.1 主要标准 阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺

音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(＞16cmH20)。

1.2.2 次要标准 踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(＞120次/分)。

1.2.3 主要或次要标准 包括治疗5d以上时间后体重减轻≥4.5kg。

符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者确立诊断心衰。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 取前倾半卧位，吸氧，心电监护，建立静脉通道，严格控制液体入量和滴速，积极抗生素治疗去除诱发心衰的感染因素。予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，硝酸甘油扩张血管等治疗。

1.3.2 强心治疗 肾功能正常者给予西地兰0.2～0.4mg qd静注或地高辛0.125～0.25mg qd口服，肾功能异常者给予地高辛0.125mg/d或隔日一次，心电监护动态观察心率变化。

1.3.3 利尿治疗 使用呋塞米(速尿)首次20mg静脉推注，如不敏感，可加倍使用，24h总量≤200mg。记录20h出入量，每日体重变化，监测电解质变化。

1.3.4 应用β受体阻滞剂 水肿消失，身体达到干重(经利尿治疗，体重基本恒定)，开始应用β受体阻滞剂，从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d)，根据个体患者情况调整剂量，争取目标心率55～60次/分。

1.3.5 ACEI及ARB 无禁忌证者终身服用，从小剂量(卡托普利6.25mg，3次/d，福辛普利5～10mg/d)逐渐增加至靶剂量(卡托普利50mg，3次/d，福辛普利40mg/d)。不能耐受者予ARB，小剂量开始(缬沙坦20～40mg/d，替米沙坦40mg/d，氯沙坦25～50mg/d)逐渐增加至靶剂量(缬沙坦160mg，2次/d，替米沙坦80mg/d，氯沙坦50～100mg/d)。同时监测肾功能，每两周观察血肌酐水平，如较基础水平升高超过30%，停药。

2 结果

66例冠心病、高血压患者及23例风心病患者经治疗后心功能恢复至I～Ⅱ级；34例肺心病患者中，2例经治疗无效死亡，其余LVEF达50%以上，心功能缓解；4例甲状腺功能亢进患者抗甲亢治疗甲状腺功能恢复正常后，心功能恢复至Ⅱ级以内；1例围产期心肌病患者治疗无效死亡。

3 讨论

心力衰竭已成为我国公共健康的主要难题并且在继续增长。2003年国内流行病学调查显示，心力衰竭患病率已达0.9%。社区全科医师对心力衰竭的正确诊断及合理治疗起着非常重要的作用。

心力衰竭具体的治疗方案分为药物治疗和非药物治疗。心力衰竭的药物治疗包括以改善血流动力学为主和改善神经体液调节为主的两类药物。前者包括洋地黄、利尿剂、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、血管扩张剂等，后者包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。(1)强心治疗：洋地黄仍为主要的正性肌力药物，可缓解症状、提高运动耐力和生活质量，但不能降低死亡率。地高辛适用于经应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂仍持续有症状的心力衰竭患者，地高辛维持量0.25mg/d，70岁以上及肾功能异常者给予地高辛0.125mg/d或隔日一次[1]。(2)利尿治疗：适量使用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。利尿剂是控制心力衰竭患者水钠潴留的惟一可靠和有效药物，已有或可能发生水钠潴留的心力衰竭患者都可以和应该使用利尿剂，确定利尿剂使用剂量和监测治疗反应最有效的衡量方法是测量体重，袢利尿剂与醛固酮拮抗剂的联合应用可有效减轻水钠潴留，同时减少低血钾的发生，阻断醛固酮效应，抑制心室的重构[2]。(3)β受体阻滞剂：已经有足够证据表明，β受体阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量，而且能降低各种不同程度的心力衰竭患者病死率和病残率。除非禁忌证或者不能耐受，左心室收缩功能不全所致NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级的慢性稳定型心力衰竭患者均可使用β受体阻滞剂。(4)ACEI及ARB：心力衰竭时，RAS系统激活，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平升高，心肌组织的血管紧张素转换酶(ACE)活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加，ACEI或ARB与利尿剂联合应用可明显改善临床症状。(5)扩血管治疗：包括主要作用于静脉的血管扩张剂如硝酸甘油和主要作用动脉的血管扩张剂如乌拉地尔，二者分别用于降低心脏的前、后负荷。主要用于心力衰竭发作时，可迅速减轻心脏负荷、缓解症状。非药物治疗包括手术、心脏同步治疗等。

尽管心力衰竭治疗困难、病情复杂，但若针对病因，早期社区合理正规治疗仍可有效防治心衰、改善症状、减少医疗卫生支出。

[1] 秦明照.慢性心力衰竭的生活管理及药物治疗[J].中国全科医学,2008,11(10C):57-58.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:163,170-171.