ICU内糖尿病患者的护理体会

2010-04-04李玉芳李玉荣

当代医学 2010年30期

李玉芳李玉荣

随着人口老龄化进程的加速，中国已成为全球糖尿病的第三大国[1]，我国成人糖尿病的患病率达10.5%，患病人数近7000万。据统计，2010年全球与糖尿病相关的死亡人数将达到400万，占成人死亡人口总数的6.8%。对于印度、中国、美国及俄罗斯这样的糖尿病大国，糖尿病相关的死亡人数将更多[2]。糖尿病已成为继心血管疾病、肿瘤之后威胁人类健康的全球性卫生问题，糖尿病急性并发症起病急骤，如酮症酸中毒(DKA)、糖尿病非酮症性高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等，在短时间内可发生多脏器功能衰竭，危及患者生命[1-3]。入住我科的患者病情危重复杂，严重的可引起强烈的应激反应，出现应激性高血糖，对于患有糖尿病基础疾病的患者，严重的物质和能量代谢障碍，使患者迫切需要特殊的护理干预，以减少并发症的发生，提高生存率，改善生活质量。我科对2007年1月～2009年10月收治的65例糖尿病危重患者采用胰岛素及护理干预综合治疗，取得良好效果，现归纳总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料选择2007年1月～2009年10月我科收治的65例糖尿病危重患者，经临床诊断均符合1999年WHO制定的最新糖尿病诊断标准[4]。其中，男35例，女30例；年龄33～76岁，平均55.2岁；1型糖尿病患者7例，2型糖尿病患者58例；病史1个月～15年；入院时合并冠心病17例，糖尿病肾病11例，糖尿病视网膜病变20例，糖尿病周围神经病变7例，糖尿病足5例，并发DKA3例、糖尿病非酮症性高渗综合征2例。

1.2 护理方法

1.2.1 一般护理我科以危重病患者为主，患有糖尿病基础疾病的患者大多合并心脑血管疾病或其它并发症，需定时监测脉搏、呼吸、血压。并将血压控制在正常范围内，防止因血压增高而加重并发症。密切观察患者神志变化，注意有无低血糖、酮症酸中毒的发生。记录出入量并观察每日尿量变化，注意尿的颜色、气味，随时留置标本，以备检查。

1.2.2 严格控制血糖严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生，因此，对危重症患者首先应进行严格的血糖控制[5]。而有效的血糖控制有赖于正确的血糖检测，严防止低血糖的发生。

1.2.2.1 正确监测血糖严格控制血糖是将血糖控制在正常水平，血糖监测的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行。快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段，由于其对患者损伤小，在临床上应用较广泛，但在护理实践中许多因素可影响其测定的准确性。因此，在使用过程中需注意，75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血，否则水分稀释血液，而且酒精也会对试纸上的氧化酶产生影响，从而导致测量值不准确。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2～3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差。快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正，防止潮湿，以免影响血糖值的准确性。护理人员应熟练掌握快速血糖仪的使用，正确使用快速血糖仪为严格控制血糖提供了可靠的保障。

1.2.2.2 胰岛素的使用对我科室危重病人来说，控制血糖首选胰岛素，在改善预后方面具有独特的作用，且不依赖血糖浓度，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率并改善机体的能量代谢，进而改善危重症患者的预后。在抢救危重症患者过程中，由于患者不能进食，出现酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时，通过皮下注射胰岛素进行强化治疗很难达到治疗目的，必须采用静脉滴注的方法。目前ICU中胰岛素的治疗方案及胰岛素的调整目标为：维持血糖水平在7.0～11.5mmol/L，调整：每小时测1次血糖(毛细血管法或全血法)，直到稳定(连续3次监测均在理想范围)，减少到每2h测1次，如果血糖在理想范围，每4h测1次血糖。当胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测1次血糖。如果血糖变化迅速(即使在理想范围)或在严重范围，如＜3.5mmol/L或＞20mmol/L，则需要每30min测1次血糖。在治疗过程中应密切观察病人情况，避免低血糖的发生。研究证实：危重患者持续静脉给予胰岛素，不可避免地会提高低血糖的发生率，低血糖患者多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量的情况下，往往同时发生心率加快、血压下降、大汗等，更应注意somogyi现象和黎明现象的发生。因此，在应用胰岛素的同时，应合理输注糖和营养，并定时进行血糖监测，以便调整药物的剂量，防止低血糖及高血糖的发生，确保平稳控制血糖，并密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

1.2.3 饮食护理饮食控制是治疗糖尿病的一项非常重要的措施，也是治疗糖尿病的基础措施，须长期执行，对糖尿病患者进行饮食管理，如总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪需要量等进行食谱计算及进食时间计算。注意食物中水、无机盐、维生素C、B族维生素、铬、锌等微量元素的摄取，纠正机体的代谢紊乱，保护心肾功能。对于可以进食的病人及鼻饲胃管进食的病人，定时、定量保证机体所需热量的供给，避免引起空腹低血糖及餐后高血糖.以能调整代谢的紊乱及控制病情为准则。要按照制订的食谱进食，以蔬菜为主。不仅要控制主食，还要控制鱼、肉、蛋、油等副食的摄入，患者如有饥饿感，适当增加蔬菜食用量，采用低盐饮食。肠外营养需严格调整葡萄糖的输注速度和摄入量。住院患者由于长期卧床，很容易出现便秘。在合理饮食的同时，应注意高纤维素的摄入，其可软化大便，预防便秘。

1.2.4 皮肤粘膜的护理

1.2.4.1 糖尿病患者由于微血管病变和周围神经病变使皮肤抵抗力低，对于长期卧床的住院病人，容易并发褥疮，脓疱疮等，因此，糖尿病患者的皮肤护理非常重要。要保持皮肤的清洁，每日用温水擦浴，保护骨突出部位，定时翻身，防止皮肤受压而发生损伤，勤换床单，衣物，尤其应注意足部皮肤的保护，注意足部检查，评估足部感觉、足背动脉搏动情况，观察皮肤颜色、温度改变，检查局部皮肤有无瘀血、肿胀、发红、发热。以便早期发现感觉异常及感染，勤用热水泡脚，提高患者皮肤的抵抗力，避免因创伤引起感染甚至坏疽。

1.2.4.2 预防上呼吸道感染和泌尿系感染糖尿病患者行气管插管或气管切开后，易并发呼吸道及肺部感染。对气道护理的要求很高，有针对性地对气道进行湿化，清除气道分泌物，加强气道、气囊的管理，控制口咽部细菌定植及误吸，严格执行无菌操作，保持会阴部粘膜干燥，减少或防止瘙痒和湿疹发生。尿潴留者可采用膀胱区热敷、按摩或人工诱导等方法帮助排尿，尽量避免导尿，如需导尿，选用一次性导尿管，减少感染机会[6]。

1.3 统计学方法取患者入院时平均血糖水平及出院时平均血糖水平数据，以均数标准差表示，用SPSS13.0统计软件进行数据处理，采用paired t-test，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均获良好的护理，出院时生命体征平稳，血糖控制较好，空腹血糖由入院时(13.2±1.5)mmol/L降为出院时(6.5±0.7)mmol/L，餐后2h血糖由入院时(21.3±2.3)mmol/L降为出院时(10.9±1.2)mmol/L，差异具有统计学意义(P＜0.05)。无新发心绞痛，心功能有不同程度的改善，血尿、蛋白尿有所改善，糖尿病周围神经病变减轻，糖尿病足得到有效控制。

3 讨论

胰岛素分泌缺乏和机体胰岛素抵抗是糖尿病产生的主要原因，在饮食控制和加强运动锻炼的基础上，合理有效的控制血糖，防止或减少并发症的发生，是目前糖尿病的主要治疗措施。ICU患者病情危重，在应激情况下常伴有高血糖，对于患有糖尿病基础疾病的患者，病情更为复杂，严重的高血糖将导致多种严重并发症的发生，对危重症患者应进行严格的血糖控制，尤其需要特殊的综合护理干预。我院ICU对糖尿病患者进行综合有效的护理干预，取得较为满意的效果。