小切口胆囊切除术57例临床分析

翁胜

自1982年Dubios与Bnrthelot开始应用小切口胆囊切除术（MC）治疗胆囊良性疾病以来，作为传统开腹胆囊切除术的改良术式，MC具有创伤轻、恢复快、住院时间短、医疗费用少、切口瘢痕小等优点，近年来应用逐渐广泛。我院2006年6月～2009年7月，已开展MC57例，现回顾性报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共57例患者，男性24例，女性33例；年龄13～76岁，平均78岁；术前B超诊断慢性胆囊炎并胆囊结石45例，其中胆囊颈部结石和充满型结石18例。胆囊息肉3例，非结石性胆囊炎14例。全组肝内胆管无结石及扩张，所有病例均行MC，3例延长切口。术后病理为胆囊癌2例，均为l～2期；术前超声检查无胆总管扩张，伴有不同程度的冠心病（心肌缺血、房性或室性心律不齐等）者3例。其中高龄、严重心功能不全（Ⅱ级）的2例在心内科医师术中监护下完成手术。

1.2 手术方法 在手术前B超确定胆囊底部和颈部的皮肤上投影点做标记，一般采用硬膜外麻醉，并做好全身麻醉准备。取右肋缘下经腹直肌切口，长约4～6cm，切开皮肤、皮下组织后，钝性分离肌层，沿肌纤维的方向拉开肌肉，同时拉开腹膜，腹膜两角缝牵引线，将一沙垫置于横结肠及十二指肠前方，放入较宽的拉钩，用一纱条置于肝门左侧，将胃及胃窦部推向左侧放入2个小S拉钩，用其拉开肋缘及肝缘，胆囊及胆囊（Calot）三角即显露，如胆囊肿大明显，影响视野，先行胆囊穿刺减压，以便扩大视野。拉紧肝十二指肠韧带，用细针线靠胆囊侧缝扎胆囊三角系膜，然后贴胆囊黏膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针，胆囊颈管游离可达2～3cm，胆囊三角膜系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，解剖Calot三角后，行顺逆结合切除胆囊，胆囊床电凝止血，不予缝合，必要时放置引流物，检查无胆瘘出血，逐层关腹，切口皮内缝合1～3针，术后7d拆线。打结过程在直视下完成，术中可疑胆总管结石用便携式B超仪或经残端胆囊管胆管镜检查，有胆总管结石者能经胆囊管放入胆管镜清除结石最好，否则切开胆总管用胆管镜取石。胆管镜明视下判断胆总管结石已取净，若胆总管内无明显炎症，行胆总管一期缝合。

2 结果

手术效果满意，无1例手术死亡。切口长度4.5cm,手术时间35～65m in，平均50m in；术中出血25～90m l，平均45m l。患者次日可起床进食，术后平均住院5d。2例因胆囊粘连严重改传统开腹胆囊切除术（OC），后未发生胆漏病例，无术中胆道损伤、切口感染，切口脂肪液化1例，粘连性肠梗阻1例，经对症处理痊愈出院。

3 讨论

胆囊切除术是一种潜在危险性的手术，有一定的死亡率。目前胆囊切除术有3种形式[1]：①腹腔镜胆囊切除术（LC）；②传统开腹胆囊切除术（OC）；③小切口胆囊切除术（MC）。OC是治疗胆道疾患的有效方法，其手术适应证广，术中遇到特殊情况容易被发现，且能满意地对因处理。但切口长、损伤较大、术后痛苦较多、恢复慢，剖腹胆囊切除术多用于急诊和危重病例，手术并发症及病死率较高。OC虽有创伤重、并发症多等缺点，但其术野显露较好，手术操作是直视下进行，目前仍公认OC是开展MC和LC的基础和后盾[2]。LC是一种高新科技手术方法，适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病，已被证明是并发症最少、治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法。MC在OC基础上吸取了LC的优点，由于MC具有微创手术（M IS）的特点，如手术切口小、创伤小，手术时间短，术中出血少，术后病人痛苦小、恢复快、费用低等优越性越来越受医患双方欢迎。MC手术的特点是直视下操作，施术者的技能是以OC为基础，容易把握和处理术中问题及意外情况，并可及时延长切口操作。但MC也有其自身的缺点，如不能良好地暴露和完全探查，同时也增加了手术中误伤的危险性，MC的技术含量兼顾了微创与传统的实用结合，故并发症较低，但胆总管损伤是学术界特别关注的问题。其局限性是对Calot三角粘连严重，解剖不清及胆总管有病变病例尚不能采用。严重且主要的并发症为胆道副损伤，周围组织损伤也有一定的发生率，但较少。如何减少手术并发症，增强手术安全性值得研究。笔者认为应做到以下两点：

（1）要求术者熟悉MC的适应证及禁忌证。如适应证为慢性结石性胆囊炎、单纯胆囊结石、胆囊胆固醇性息肉和胆囊腺瘤性息肉者；另外急性胆囊炎、胆囊萎缩、继发性胆总管结石在必要时可以采用此法。而对于嵌入肝内胆囊、合并肝硬化门静脉高压、合并原发性肝内胆管结石，过度肥胖，胆囊炎反复发作导致胆囊周围粘连者，胆囊穿孔、腹腔污染严重，合并急性胰腺炎以及术前疑诊胆囊癌者不宜行MC。像一些高危因素患者，如高龄、心血管疾病等选择MC尤其安全。要以较小的切口完成过去同等质量的手术对施术者提出了更高的要求，即手术者应具备有较丰富的OC手术经验和较熟练的技术，才能把MC的并发症降到最低[3]。为了把MC的胆管损伤降到最低，笔者重点强调MC术中应遵守安全第一原则，尤其不为“小”字所困惑，在操作困难时应毫不犹豫地延长切口，这是预防胆管损伤最有效的措施。

（2）要求术者有丰富的解剖学知识及外科手术操作经验。对Calot三角解剖知识的掌握及处理是预防并发症的关键[4]。这就要求术者和助手为常规胆囊切除熟练者，且要熟练掌握肝门部、Calot三角区的解剖结构及变异情况。对于手术操作的技术规格和熟练程度，操作过程中始终明视三管结构，遵循直视下对胆囊三角的分离、结扎、切断的操作要求，一旦手术中发生意外或特殊情况，如难以控制的出血、局部解剖异常、广泛粘连、萎缩性胆囊炎及M irizzi综合征等，应果断延长切口；而对于MC切口类型、大小的选择切口类型的选择无明确规定，根据实际情况而定，偏胖或胆囊偏大者一般选右肋缘下斜切口，绝大多数选右腹直肌切口。

综上所述，笔者认为MC是一种较安全的微创手术方式，适应范围较广，费用低，手术在直视下亦不复杂，具有较高的临床推广应用价值。

[1]陈孝平,石应康,邱贵兴,等.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2005：676.

[2]马福良,姬爱云.小切口胆囊切除术121例临床分析[J].青海医药杂志,2008,38（12）：13－14.

[3]张光全,徐荣华,廖忠,等.小切口胆囊切除术10150例临床报告[J].现代临床医学,2006,32（3）：201-202.

[4]蔡福珍,丁建民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术72l3例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12（1）：7.