急性心肌梗死静脉溶栓术护理体会

林亚囡 段军仓

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型，其起病突然，病情发展迅速，并发症多，已成为影响公众健康的主要的公卫问题之一。静脉溶栓治疗已成为近年来抢救患者生命的重要手段之一。研究表明，从症状出现6小时内进行静脉溶栓治疗可使血栓性闭塞血管再通，恢复冠脉血流量减少心肌梗死范围，改善心肌功能和远期存活率。作为护理人员，在实施静脉溶栓治疗过程中，积极配合医生做好护理工作，对帮助患者度过急性心肌梗死危险期，减少患者死亡率尤为重要。现就在我院急诊科进行溶栓治疗的41例AMI患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组病例41例，均为我院2008年5月～2009年6月收治的AMI患者。男24例，女17例，年龄46～71岁，平均年龄59.8岁。梗死部位：前间壁14例，前壁9例，广泛前璧6例，下壁7例，下壁加前壁3例，高侧壁2例。

1.2 方法 确诊AMI后，急查血球分析，血凝分析，电解质等，立即嚼服阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷片300mg口服，然后给予尿激酶150mg加入100m l生理盐水中30m in内静点完毕。6小时后低分子肝素7500u～10000u皮下注射。继之给予肠溶阿司匹林300mg/d，连服3天，以后改为100mg/d，氯吡格雷片75mg/d。

2 结果

尿激酶溶栓治疗41例，冠脉再通26例，再通率为63.4%，抢救成功38例，占92.7%。死亡3例，占7.3%。

3 护理体会

3.1 严格把握溶栓的适应证与禁忌证

3.1.1 溶栓的适应证 ①有典型的心肌缺血性胸痛，胸痛持续时间30m in以上，含服硝酸甘油不缓解；②常规18导心电图至少有2个相邻胸前导联ST段抬高＞0.2mV或肢体导联中至少有2个导联ST段抬高＞0.1mv；③心肌缺血性疼痛加新出现的完全性左束支传导阻滞；④院前溶栓距发病＜2h，院内溶栓距发病＜12h。

3.1.2 溶栓的禁忌证 ①有严重的高血压(SBP＞180mm Hg或DBP＞110mmHg)；②颅内出血史；③已知颅内恶性肿瘤；④近3个月内有缺血性卒中或已知的颅内病变；⑤可疑主动脉夹层撕裂；⑥有超过10分钟的心肺复苏史；⑦活动性消化性溃疡或出血；⑧目前应用抗凝剂：INR数值增高，出血危险性大。⑨对溶栓药物有过敏反应。

对急性心肌梗塞患者，在实施静脉溶栓术前，必须详细了解患者既往病史，必要时向患者家属或既往接诊医生咨询，查阅患者既往就诊资料，仔细进行体格检查，并完善相关的辅助检查，及时向医生汇报患者的详细情况，严格把握静脉溶栓治疗的适应证和禁忌证，以利于决定是否采用溶栓治疗。

3.2 做好静脉溶栓前的准备 急性心肌梗死患者病情变化快，随时都有可能发生猝死，所以必须在溶栓前后准备好必需的抢救设备，包括常规配有尿激酶、生理盐水、5%葡萄糖注射液、利多卡因、肾上腺素、心电监护仪、除颤仪、心脏起搏装置、呼吸机、气管切开包、氧气等急救药品及器械。

3.3 掌握血管再通的评价标准[1]1)给药后2h内缺血性胸痛缓解或者明显减轻；2)给药后2h心电图升高的ST段较用药前下降＞50%；3)用药后2h内出现再灌注性心律失常；4)同功酶(CK-MB)酶峰提前至起病后14h内或肌酸激酶(CK)峰值提前至起病后16h内,上述4条中除第1,3条不能判断为再通外，其余任何2条标准同时具备就可定为溶栓成功。对急性心肌梗死患者静脉溶栓术后，密切观察以上指标，有利于明确溶栓是否成功，对决定患者后续治疗具有重要意义。

3.4 常见并发症的护理

3.4.1 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常是溶栓再通的评价指标之一。但溶栓治疗不成功者心律失常的发生率也较高，在溶栓治疗中，阻塞的冠脉再通使梗死的心肌恢复血液灌注，出现电生理学的不稳定性而发生多种再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、室性期前收缩、加速性室性自主心律、非持续性室性心动过速、室颤等多种心律失常。这就要求医护人员必须熟练掌握心电图知识，勤观察，及时发现心电监护仪中心电图的各项变化，积极配合医生的抢救治疗。

3.4.2 低血压与休克 主要为心肌广泛(＞40%)坏死，心排血量急剧下降所致，其次为神经反射引起的周围血管扩张及疼痛等。故应注意血压的观察。在溶栓进行30m in内，要密切注意血压的变化，如发现血压低及时报告医师并配合处理[2]。

3.4.3 出血 在溶栓和抗凝期间要密切观察病人皮肤粘膜有无出血点、紫斑，穿刺局部有无出血倾向，最严重的并发症是颅内出血，胃肠道出血见于溶栓开始后30分钟内，腹腔内出血和泌尿道出血少见。护理人员应密切观察病人的呕吐物、大小便颜色、皮肤粘膜、牙龈等以便及时发现，及时处理[3]。

4 小结

心肌梗死是内科常见急重症，在急诊科中较常见，其发病突然、病情进展快，故死亡率较高。静脉溶栓治疗已成为抢救急性心肌梗死的主要手段之一，研究表明，引起心肌梗死的相关动脉开通率与静脉溶栓开始时间密切相关，在症状发作1h内接受治疗的患者6周病死率为3.2%；在症状发作4h接受治疗的患者6周病死率为6.2%[4]。作为护理人员要熟练掌握溶栓治疗的相关护理工作，勤观察病人的病情变化、心电监护中出现的异常情况及时向医生报告，力求最大限度的挽救患者的生命。

[1]张雪英.150例急性心肌梗死患者静脉溶栓抢救护理研究[J].中国民康医学,2006,18(11):984-985.

[2]张菊花,杨军.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常的护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(5A):50-51.

[3]刘荣,孙德利.急性心肌梗死急诊溶栓的抢救与护理[J].实用心电学杂志,2005,14(5):284-285.

[4]陈健.美国急性冠脉综合征的急救护理与进展[J].国外医学.护理学分册,2001,20(9):405.