交锁髓内钉治疗58例股骨干骨折不愈合

冯济陈 刘升辉 张金福 黄正霜 王家辉

股骨干骨折在临床中非常多见，约占全身骨折的6%，而股骨干骨折的治疗效果却差强人意，尤其是术后不愈合率的高发。2006～2008年，我们共治疗股骨干骨折术后不愈合58例，采用交锁髓内钉内固定，58例均达到临床愈合，并且膝关节功能明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例中男41例，女17例；年龄18～69岁，平均41岁；根据坎贝尔骨科手术学中分型，均为第1类型肥大型骨不连，其中象足型30例，马蹄型15例，营养不良型12例；不愈合时间：11～18个月28例，18～24个月20例，24个月以上10例，平均19个月；股骨干上1/3骨折5例，中1/3骨折28例，下1/3骨折25例；内固定的类型：钢板40例，交锁髓内钉18例；骨折后经首次手术干预为50例，经2次手术干预为6例，经3次手术干预为2例。所有患者均有不同程度的膝关节功能受限，平均90.2°，其中12例膝关节屈曲度小于60°；膝关节功能评价参照Merchant标准，优5例，良25例，可22例，差6例，优良率为51.7%。

1.2 治疗方法 手术分三组进行，第1组取髂骨：于患肢同侧髂前上棘处取骨，并将取得的松质骨制成颗粒状，放在生理盐水湿纱布上等待备用。第2组拆除原有内固定。第3组重新安装髓内钉并植骨：显露股骨外侧原骨折断端，将骨折端断间的软组织、瘢痕及断端硬化骨切除，然后将骨折断端临时复位；充分扩髓，选择与髓腔紧密接触匹配的髓内钉，然后安装髓内钉主钉及远端锁钉；然后将制备好的颗粒状松质骨植入骨折断端处的髓腔内及断端骨皮质间；适当加压后，再安装近断锁钉。

术后第1天开始将患肢置于CPM机上进行功能锻炼，第7天扶双拐下地活动，根据X线有无骨痂生成，一般12周可完全负重行走。

根据Merchant膝关节功能评价标准计算优良率；根据卡方检验，取双侧检验，进行统计推断，使用SPSS16统计学软件，P＜0.05为差异有统计学意义，表示术前与术后膝关节功能有差异。

2 结果

本组随访6～26个月，平均随访时间15个月，均在3～10个月达到临床愈合，平均愈合时间7个月，其中6例经过动力化后愈合。膝关节功能评价：优30例，良18例，可8例，差2例，优良率82.8%；统计推断结果P=0.01＜0.05，有统计学意义，术前与术后膝关节功能有差别，术后优于术前。

3 讨论

股骨干骨折不愈合的因素很多，因此对其原因的分析也增加了很多不确定性，但是我们通过对58例股骨干骨折不愈合的成功治疗，认为股骨干骨折不愈合的治疗应从以下几个方面进行把握。

3.1 稳定骨折端 骨折端的相对稳定是任何骨折愈合的前提，股骨干不愈合治疗的原则同样是基于股骨干骨折断端稳定的基础上，而交锁髓内钉稳定股骨干骨折端主要取决于交锁髓内钉的型号选择和正确的使用方法[1]。髓内钉应选择较大型号，如果主钉较细，髓腔峡部难以嵌紧，抗弯能力差，骨折远端容易产生旋转移位，并且还易产生成角移位。不要惧怕扩髓而选择较小型号的主钉，Russell等[2]的观点是扩髓引起的髓内血液循环破坏是暂时的，术后能很快恢复；Anglen等[3]通过设置扩髓与不扩髓两组进行对比研究发现，扩髓组愈合时间明显短于非扩髓组。另外，还应注意：①在置入髓内钉时，主钉的钉道在干骺部与骨干髓腔应在同一轴线上，这样应力沿轴线传导，骨折端不受剪切力的作用，骨折端才能稳定。②安装的锁钉应当足够长，锁钉过短同样会固定不牢；③锁钉距骨折线太近也难以达到稳定骨折端，选用的髓内钉长度应至少跨越骨折线8cm[1]。

3.2 植骨 植骨同样是愈合的非常重要的一环[4]。对骨折端进行彻底的清理，清除断端间的增生结缔组织及断端的硬化骨质，将所取的自体髂骨和扩髓的骨泥填塞于断端间。自体髂骨能为骨折断端间提供骨细胞和钙质，刺激宿主骨成骨，具有骨传导及骨诱导的特性，起到“桥接”作用，引导新骨爬行对接。扩髓产生的骨泥是植骨的良好材料[5]，骨泥中的主要成分为松质骨，还含有骨髓。骨髓是具有多种细胞成分的复杂器官，其基质的多能干细胞可在无诱导下成骨，并且有很强的增殖能力，很多试验研究及临床研究已证实红骨髓的成骨作用，它是一种具有多能分化潜能的干细胞，能分化出不同亚系的祖细胞，可向成骨细胞、成纤维细胞、网状细胞分化；因此，骨髓也是治疗骨不愈合的良好材料。

3.3 合理的功能锻炼是骨折愈合的保证 髓内钉通过髓腔进行固定，属于中心固定，所承受的弯曲应力为0，为弹性固定，符合CO理论，因此，在骨折端稳定的内固定条件下，早期的功能锻炼不仅能预防膝关节的功能障碍和减少由于长期卧床带来的并发症，而且还能为骨折端提供适当的应力刺激，加速骨折的愈合[6]。本组58例均在术后第1天使用CPM机进行功能锻炼，术后第7天扶双拐下地活动，一般12周复查X线时有骨痂通过骨折线，可以完全负重行走；其遵循的原则是由部分负重向完全负重过渡，逐渐增加负重量，最后达到完全负重[7]。根据“骨质必须保护内固定”的原理，一旦骨痂通过骨折线，骨折端就可以分担内固定的应力负荷。

[1]张先龙,眭述平,章玮.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合[J].中华骨科杂志,2000,20(11):652-655.

[2]Russell TA,Taylor JC,Lavelle DG,et al.Mechanical characterizatim of femoral interlock intramedually nailing system[J].J Orthop Tranma,1991,5:324-327.

[3]Anglen JO,Blue JM.A comparison of reamed and unreamed nailing for delayed union and nonunion of the tibia[J].Clin Orthop,1995,39(2):351.

[4]Pihlajamki HK,Salminen ST,Bstman OM.The treatment of nonunions following intramedully nailing of femorol shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2002,16(6):394-402.

[5]樊仕才,王宏波,刘世学,等.交锁髓内钉固定结合扩髓之骨泥回植治疗股骨干骨折不愈合[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):841-842.

[6]丁真奇,高峻,郭林新,等.叩击式骨应力刺激仪治疗创伤性股骨骨髓炎后遗骨延迟愈合及骨不连[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(8):635-637.

[7]李宝文,王东昕,李学良,等.股骨干骨折术后不愈合25例临床分析[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):763-764.