黄斑囊样水肿的发病机制和治疗

秦曦 吴栋

黄斑囊样水肿是指由于各种眼部疾病所引起的黄斑区毛细血管损伤，导致液体积聚于视网膜神经上皮层的外丛状层所造成的细胞外水肿。在部分病例中也可见到Muller细胞的细胞内水肿。由于黄斑区外丛状层中的Henle纤维呈放射状排列，将积液分割成数个小的囊腔，故而得名。黄斑囊样水肿可见于多种眼部疾病，是一种严重损害视力的病变。所以正确的认识其发病机制，选择合理的治疗方案在临床工作中有着重要的意义。下面就各种疾病引起黄斑囊样水肿的机制及其治疗做一介绍。

1 视网膜血管性疾病引起的黄斑囊样水肿

1.1 糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变引起的黄斑囊样水肿是糖尿病病人视力损害的主要原因，其具体发病机制仍不清，但血-视网膜屏障的破坏是其关键因素[1]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)目前被认为在糖尿病性视网膜病变血-视网膜屏障破坏中起了至关重要的作用[2-3]。研究表明，糖尿病患者体内血糖增高引起VEGF高表达，造成毛细血管内皮细胞损伤，从而导致血-视网膜屏障的破坏。尽管毛细血管周细胞的损伤也造成了其通透性的增高，但内皮细胞的损伤为其主要原因。

大量研究表明：慢性炎症在糖尿病性黄斑囊样水肿的发病中起了重要的作用[4]。病理学研究发现，在临床可见的病变出现之前，就可发现白细胞粘附于血管内皮，从而导致内皮细胞的死亡，毛细血管的渗漏及阻塞。组织缺氧又可造成VEGF等因子的高表达，形成恶性循环。

同时，玻璃体对黄斑的牵拉在黄斑囊样水肿的形成中也起了一定的作用[5]。

黄斑部的格栅样光凝是目前唯一被证实安全有效的治疗糖尿病性黄斑囊样水肿的方法，尤其是对于只存在局部渗漏的病人；对于弥散性渗漏的病例则疗效不佳。在弥散性渗漏的病例，控制血糖，血压以及高脂血症可以在一定程度上改善症状。在由玻璃体牵拉引起的病例中，早期行玻璃体切除及增殖膜的剥除是积极有效的[6]。

在激光治疗效果不佳的病例，药物治疗可以起到一定辅助作用。皮质类固醇类药物可以抑制炎症细胞的增殖，封闭造成白细胞停滞和破坏血-视网膜屏障的炎性因子，从而减轻临床症状[7]。研究表明，玻璃体腔曲安奈德注射治疗至少可以在短期内使患者在解剖结构及视力上得到改善[8]，但长期效果以及其毒性和并发症还有待更进一步的研究。近期研究发现，VEGF抑制因子在治疗糖尿病性黄斑囊样水肿中也取得了一定的疗效[9-11]，但长期效果仍不确定，还有待更多的临床研究。

1.2 视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞引起黄斑囊样水肿的主要原因为：视网膜静脉阻塞后，引起视网膜静脉远端至阻塞处的视网膜静脉压升高，造成管腔中静水压的升高，从而导致液体渗漏。由于VEGF等细胞因子所造成的血-视网膜屏障的破坏也起到了一定的作用。并且由于黄斑部的出血，缺血和玻璃体对黄斑部的牵拉，症状往往加重。

视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿往往呈慢性，并且难于治疗。黄斑部格栅样光凝是目前唯一被证实对分支静脉阻塞引起的黄斑囊样水肿有效的治疗方式。对于中央静脉阻塞所引起的黄斑囊样水肿则仍无确实有效的治疗方法。

在药物治疗方面，玻璃体腔注射曲安奈德在临床中已广泛使用，并且取得了良好的效果。许多病例在短时间内黄斑水肿得以消退，视力得到提高。但关于其使用后的长期效果，药物毒性，剂量及剂型的选择等问题仍需进一步的研究。

VEGF抑制因子在临床中的应用也已有报道，短期的观察发现其多次注射可以在一定程度上改善临床症状，但疗效不确定并且有些病例出现反弹现象[12]。

1.3 放射性视网膜病

黄斑水肿是放射性视网膜病的一种常见早期临床表现，也是该病引起视力下降的主要原因。其发病机制与糖尿病视网膜病变相似，也是由于血管内皮细胞及周细胞损伤所造成的液体渗漏。其治疗主要是采用对病变区视网膜的局部光凝，也有报道采用VEGF抑制因子治疗取得了一定疗效[13]。

2 眼部炎症引起的黄斑囊样水肿

2.1 内眼术后炎症反应

黄斑囊样水肿是白内障术后引起视力下降的最常见的原因，尤其是术中出现玻璃体丢失，玻璃体与切口或其他前节组织粘连等并发症的病例。经眼底荧光造影检查发现，在20%的未出现术中并发症的白内障术后患者中也存在轻度的黄斑囊样水肿[14]。其发病原因可能是眼前节组织所产生的前列腺素引起的。

2.2 葡萄膜炎

黄斑囊样水肿是葡萄膜炎最常见的并发症之一[15]。黄斑囊样水肿可见于各种类型的葡萄膜炎，如自身免疫性葡萄膜炎、感染性葡萄膜炎和特发性葡萄膜炎等等。最常见于中间及后部葡萄膜炎患者，但也可见于前葡萄膜炎患者，尤其是HLA-B27阳性的患者。

葡萄膜炎引起黄斑囊样水肿的具体机制仍不十分清楚，目前认为，炎性因子如前列腺素、白细胞三烯、肿瘤坏死因子等所造成的血-视网膜屏障的破坏起了重要的作用[16]。

眼部炎症引起的黄斑囊样水肿主要采用抗炎治疗。对于白内障术后植入人工晶体和无晶体的患者通常对局部使用激素或非甾体类药物点眼反应良好。对于局部点眼治疗反应不佳的病例，可采用后Tenon’s囊下或玻璃体腔注射激素类药物以提高局部的药物浓度。对于一些严重的病例，可全身应用激素，甚至联合免疫抑制剂应用[17]。目前一些前瞻性的研究发现，VEGF抑制因子的使用可以使患者从解剖结构和视力方面有所改善，从而证明VEGF在其发病方面起了一定的作用[18]。在一些慢性黄斑囊样水肿或存在玻璃提牵拉的病例，行玻璃体切除术以解除牵拉作用，也可在一定程度上改善症状[19]。

3 脉络膜新生血管引起的黄斑囊样水肿

在存在脉络膜新生血管的疾病中，如年龄相关性黄斑变性，由于新生血管的渗漏造成视网膜内或视网膜下的液体积存，从而引起黄斑部的厚度增加，造成视力的下降[20]。VEGF抑制因子的应用可以减少黄斑部的厚度，但却不能取得视力上的提高。这提示可能存在光感受器细胞的萎缩，视网膜色素上皮细胞的丢失，局部的瘢痕形成。

4 视网膜营养不良

大约10%的视网膜色素变性的病人可出现黄斑囊样水肿。其具体原因目前仍不清楚，通常认为是由于自身免疫因素引起的视网膜色素上皮细胞泵功能的失常[21]。碳酸酐酶抑制剂可以通过减少视网膜色素上皮细胞液体的通过而减轻水肿，对于碳酸酐酶抑制剂无效的病例可采用玻璃体腔注射曲安奈德以减轻水肿，但视力的提高却不确定，而且经常复发[22]。

显性遗传性黄斑囊样水肿通常表现为双侧发病，荧光造影显示后极部视网膜毛细血管的渗漏。

5 黄斑部牵拉引起的黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿是黄斑牵拉综合症的一种常见临床表现，该病由于存在不完全的玻璃体后脱离，造成未脱离的玻璃体对黄斑部的牵拉，从而形成黄斑囊样水肿。视网膜前膜也可由于对黄斑部切线方向的牵拉，从而使黄斑部增厚伴或不伴黄斑囊样水肿。由于黄斑部玻璃体牵拉引起的黄斑囊样水肿，在行玻璃体切除解除黄斑部牵拉后，黄斑部视网膜增厚和视力都立即得到改善。

6 视网膜脱离

短时间的黄斑部渗出性脱离，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变，一般不引起黄斑囊样水肿。但长期慢性的黄斑部视网膜脱离可造成外层视网膜的损伤，从而造成液体以及蛋白质渗入视网膜组织造成黄斑囊样水肿。同样，孔源性视网膜脱离可导致视网膜毛细血管渗透性增强，造成黄斑囊样水肿。

7 眼内肿瘤

脉络膜血管瘤由于瘤体组织的渗漏可以造成黄斑囊样水肿。光动力学疗法可以消除黄斑囊样水肿提高视力[23]。位于视盘或近黄斑部的视网膜毛细血管瘤也可引起黄斑囊样水肿。该病采用局部视网膜光凝，光动力学疗法以及VEGF抑制因子取得了一定疗效[24]。在各个位置的脉络膜黑色素瘤均可引起黄斑囊样水肿，其具体机制不明，可能是由于VEGF因子的产生或肿瘤所引起的炎症反应。

8 特发性黄斑囊样水肿

特发性囊样水肿非常罕见，可单侧或双侧发生。荧光造影检查可能看不到明显的视网膜毛细血管渗漏。有些病例为自限性，而有些则迁延不愈。对于荧光造影检查看不到渗漏的病例应排除玻璃体黄斑牵拉综合征，烟酸中毒，全视网膜萎缩等疾病。

黄斑囊样水肿在临床中有着极高的发病率，并且可造成视功能的严重损害。不同原因引起的黄斑囊样水肿其治疗方法也不尽相同，在临床工作中我们只有正确的认识其发病机制并采用合理的治疗方法才能取得良好的治疗效果。

[1]Antcliff RJ,Marshall J.The pathogenesis of edema in diabetic maculopathy[J].Semin Ophthalmol,1999,14:223-232.

[2]Qaum T,Xu Q,Joussen AM,et al.VEGF-initiated bloodretinal barrier breakdown in early diabetes[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42:2408-2413.

[3]Joussen AM,Smyth N,Niessen C.Pathophysiology of diabetic macular edema[J].Dev Ophthalmol,2007,39:1-12.

[4]Joussen AM,Poulaki V,Le ML,et al.A central role for inflammation in the pathogenesis of diabetic retinopathy[J].FASEB J,2004,18:1450-1452.

[5]Massin P,Duguid G,Erginay A,Haouchine B,Gaudric A.Optical coherence tomography for evaluating diabetic macular edema before and after vitrectomy[J].Am J Ophthalmol,2003,135:169-177.

[6]Lewis H,Abrams GW,Blumenkranz MS,Campo RV.Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction[J].Ophthalmology,1992,99:753-759.

[7]Tamura H,Miyamoto K,Kiryu J,et al.Intravitreal injection of corticosteroid attenuates leukostasis and vascular leakage in experimental diabetic retina[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2005,46:1440-1444.

[8]Gillies MC,Sutter FKP,Simpson JM,Larsson J,Ali H,Zhu M.Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema[J].Ophthalmology,2006,113:1533-1538.

[9]Cunningham ET Jr,Adamis AP,Altaweel M,et al.A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib,an anti-vascular endothelial growth factor aptamer,for diabetic macular edema[J].Ophthalmology,2005,112:1747-1757.

[10]Chun DW,Heier JS,Topping TM,et al.A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular edema[J].Ophthalmology,2006,113:1706-1712.

[11]Nguyen QD,Tatlipinar S,Shah SM,et al.Vascular endothelial growth factor is a critical stimulus for diabetic macular edema[J].Am J Ophthalmol,2006,142:961-969.

[12]Matsumoto Y,Freund KB,Peiretti E,Cooney MJ,Ferrara DC,Yannuzzi LA.Rebound macular edema following bevacizumab(Avastin) therapy for retinal venous occlusive disease[J].Retina,2007,27:426-431.

[13]Finger PT,Chin K.Anti-vascular endothelial growth factor bevacizumab(Avastin) for radiation retinopathy[J].Arch Ophthalmol,2007,125:751-756.

[14]Wright PL,Wilkinson CP,Balyeat HD,Popham J,Reinke M.Angiographic cystoid macular edema after posterior chamber lens implantation[J].Arch Ophthalmol,1988,106:740-744.

[15]Rothova A,Suttorp-van Schulten MS,Frits Treffers W,Kijlstra A.Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease[J].Br J Ophthalmol,1996,80:332-336.

[16]Cordero Coma M,Sobrin L,Onal S,Christen W,Foster CS.Intravitreal bevacizumab for treatment of uveitic macular edema[J].Ophthalmology,2007,114:1574-1579.

[17]Jabs DA,Rosenbaum JT,Foster CS,et al.Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders:Recommendations of an expert panel[J].Am J Ophthalmol,2000,130:492-513.

[18]Cordero Coma M,Sobrin L,Onal S,Christen W,Foster CS.Intravitreal bevacizumab for treatment of uveitic macular edema[J].Ophthalmology,2007,114:1574-1579.

[19]Harbour JW,Smiddy WE,Rubsamen PE,Murray TG,Davis JL,Flynn HW Jr.Pars plana vitrectomy for chronic pseudophakic cystoid macular edema[J].Am J Ophthalmol,1995,120:302-307.

[20]Ting TD,Oh M,Cox TA,Meyer Ch,Toth CA.Decreased visual acuity associated with cystoid macular edema in neovascular age-related macular degeneration[J].Arch Ophthalmol,2002,120:731-737.

[21]Scorolli L,Morara M,Meduri A,et al.Treatment of cystoid macular edema in retinitis pigmentosa with intravitreal triamcinolone[J].Arch Ophthalmol,2007,125:759-764.

[22]Scorolli L,Morara M,Meduri A,et al.Treatment of cystoid macular edema in retinitis pigmentosa with intravitreal triamcinolone[J].Arch Ophthalmol,2007,125:759-764.

[23]Porrini G,Giovannini A,Amato G,Ioni A,Pantanetti M.Photodynamic therapy of circumscribed choroidal hemangioma[J].Ophthalmology,2003,110:674-680.

[24]Girmens JF,Erginay A,Massin P,Scigalla P,Gaudric A,Richard S.Treatment of von Hippel-Lindau retinal hemangioblastoma by the vascular endothelial growth factor receptor inhibitor SU5416 is more effective for associated macular edema than for hemangioblastomas[J].Am J Ophthalmol,2003,136:194-196.