乳腺外科实习医生临床思维能力培养的探讨

明 佳,范林军,姜 军

(第三军医大学西南医院乳腺疾病中心,重庆400038)

乳腺外科实习医生临床思维能力培养的探讨

明 佳,范林军,姜 军

(第三军医大学西南医院乳腺疾病中心,重庆400038)

临床思维,即医生在疾病的诊疗过程中利用所获得的有关疾病的感性材料,结合理论知识,用自己的思维综合、分析,达到正确诊治疾病的理性思维过程。临床思维的出发点及终点都在于疾病发生发展过程的个体差异性[1],一名临床医生诊治疾病能力的强弱取决于其临床思维能力的好坏,作为医学院校及教学医院肩负着为国家输送合格医学人才的使命,重视实习生临床思维能力的培养是各级带教老师不可忽视的一个重要问题。作者就近年来在乳腺外科临床带教中的心得体会总结如下。

1 目前在乳腺外科临床实习带教中存在的主要问题

1.1 教师和学生对于培养临床思维能力的重视不够 由于乳腺疾病发病率高,而仅有少数大型综合医院成立了乳腺专科,因此这些大型医院的乳腺专科,尤其是教学医院,临床带教老师除了承担大量门诊和住院患者的治疗、手术工作以外,还肩负着重要的科研任务,时间紧,工作负荷大,每天疲于完成繁重的临床工作,能够用于临床带教的时间很少,导致教学查房过少、过于简单,缺乏有效的实习带教,实习医生得不到足够的临床思维能力的培养训练。其次,残酷的就业压力使得某些实习学生在实习阶段忙于找工作或准备考研,浪费了大量的实习时间,没有把主要精力放在临床实习中去,不深入临床实践,浮于工作表面,缺乏思考,进一步影响了实习医生临床思维能力的培养。

1.2 教师和学生对培养临床思维能力的错误认识 随着科学的进步目前临床医疗检查手段越来越先进,再加上临床工作的繁忙,部分一线临床医生渐渐忽视了基本的医疗检诊,对疾病的诊断片面地依赖先进的医疗设备,忽略了自身临床思维能力的培养,从而也影响了对实习学生的能力培养。

2 如何培养乳腺外科实习医生的临床思维能力

从小学到大学的10余年学生生涯中,学生接触最多的是老师在讲台上的单向式授课方式,此种教学方法以学科区分、教员单向传授知识为主,注重知识的讲解和记忆,对于掌握基础理论知识是非常有效的,但临床实习从教室转换到了病房,教师由讲台走到了患者床旁,枯燥的文字被具体患者代替,医学临床大量生动的实际病例,每一例患者的独特症状和特殊体征、连同特有的外貌及谈吐都构成了一幅生动的画面,比起传统的课本和纸质资料更加让人记忆深刻,但众多的患者、不同的症状和体征又常常使人眼花缭乱,难以理出头绪,乳腺外科的教学内容主要有炎症、增生和肿瘤三大类,如何让学生掌握这些疾病的诊断和治疗需要多种教学方法的综合运用,使教学化繁为简、突出重点,以便于学生消化、理解。

2.1 典型病例法 作为带教老师,首先需要从众多的病例中精心挑选出典型病例用于临床实习带教。在乳腺外科临床带教中,作者运用典型病例法最多的是乳腺癌的教学。对于高年资的临床医生,乳腺癌的恶性包块具有质地硬、边界欠清、活动度差等特点,很容易将其与良性乳腺包块区别,但是,对于初入临床的实习医生,难以在短期内完全掌握,尤其对于增生、增厚较为明显的乳腺腺体更加困难,此时,带教老师应选取伴有酒窝征、乳头内陷、皮肤溃疡等典型体征的病例,配合钙化、毛刺样包块、牛角征等典型的影像学检查结果,对学生施教,以便学生更加容易掌握乳腺癌的诊断。

2.2 Problem-based learning(PBL)教学法 是以问题为基础的教学法,自20世纪90年代问世以来已在国际知名医学院校的临床教学中取得良好效果[2-3]。充分利用医院三级查房制度,对一些重点、难点提出问题,让一连串质疑象磁铁般地吸引学生,引起学生的兴趣,促使学生积极思考,激发学生的思维,如随着对乳腺癌是一种全身性疾病的认识转变,对乳腺癌的治疗重点亦从以往的手术治疗转向注重早期全身治疗的新模式,其中最重要的是新辅助化疗的出现,其已成为局部晚期乳腺癌化疗的标准治疗方案之一[4]。在实习带教中首先向学生提出“新辅助化疗用于晚期乳腺癌治疗的意义”的问题,让学生从恶性肿瘤发生、发展的病理生理机制切入,领悟“乳腺癌是一种全身性疾病的局部表现”的观点,进一步引导学生在手术方式的选择、患者预后等多方面寻找答案,逐渐使学生明白,乳腺癌的新辅助化疗优势主要表现在降低临床分期、提高保乳率、可以非常直观地了解肿瘤对化疗药物和方案是否敏感有效、提高病理完全缓解率和改善生存率等。

2.3 对比式教学法 在临床带教中通过对比不同疾病症状、体征、辅助检查和治疗方法,寻找异同,有助于实习医生准确掌握疾病,如应用对比式教学法向学生对比展示乳腺癌传统根治术与保乳手术的异同,以及二者对患者生理及心理方面的影响,对比展示乳腺癌新辅助化疗前后乳腺包块的变化以及由此引起的乳腺手术方式的变革,可以从中体会乳腺癌现代治疗理念,加深对乳腺癌治疗的认识。

2.4 病例讨论法 病例讨论是一个集思广益、取长补短的学习机会,有助于培养学生逻辑思维能力,创造一个发挥学生思维的空间,提高学生的学习兴趣,发挥主观能动性,也是教员将多年总结和经验教训传授给学生的好机会。在讨论前给学生印发病例资料,分组,指定参考文献,认真准备,尽量全面地掌握患者相关资料,进行综合分析,学会运用医学基础知识解释临床表现,拓宽对疾病正确诊治的思路,有助于培养学生独立思考能力;讨论中要求每位同学踊跃发言,培养学生分析、综合、推理、比较、归纳、演绎等临床思维能力和口头表达能力;最后由带教老师作出启发式讲评和小结。这样既丰富了学生的理论知识和临床经验,又调动了学生临床思维的主动性。

总之,对于初次踏入临床的医学生而言,突然面对众多纷繁复杂的临床病例,常常会有一种茫然、不知所措的感觉,如何帮助医学生在1～2周的短暂实习中认识并掌握乳腺外科常见病、多发病的信息收集、诊断及鉴别诊断、并做出初步的治疗方案,是每一位临床带教老师必须面临和思考的难题,以上是作者对培养乳腺外科实习医生临床思维能力的一些实习带教体会,还需要在今后的工作中不断充实和完善,以便寻找出更多、更好的带教方法。

[1]庞丽红.妇产科临床见习带教体会[J].广西医科大学学报,2005,22(S1):260.

[2]Barrow s HS,Kelson AM.Problem-based Learning:A total app roach to education[J].Southern Illinois University School of Medicine,Sp ringfield,Illinois,1993:78.

[3]谭熹.PBL在计划生育培训教学中的应用分析[J].重庆医学,2008,37(10):1123.

[4] 王少华,于泽平,李宁,等.乳腺癌新辅助化疗的现状和展望[J].医学研究生学报,2008,21(9):986.

R655.8;G424.4

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2009-11-09

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