动静脉内瘘对血液透析病人心功能的影响

姜 鸿，程骏章 (长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

动静脉内瘘对血液透析病人心功能的影响

姜 鸿，程骏章
(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

总结了动静脉内瘘(AVF)血液透析病人血流动力学变化，分析了不同术式对血液透析病人心功能的影响，提出了动静脉内瘘对心功能有一定影响，不同动静脉内瘘吻合方式的影响程度不一样，以端-侧吻合最佳。

血液透析；动静脉内瘘；心功能

血液透析应用于临床已60多年, 建立和维持一个有足够功能的血管通路(vascular access)即动静脉内瘘(AVF)是保证血液透析顺利进行的首要条件。近年来由于透析技术的不断改进,使尿毒症患者的存活率明显提高,但心血管并发症是维持性血液透析病人死亡的首要原因, 占透析患者死亡原因的40%。其引发或诱发的因素很多, 除与原发疾病、血压、贫血、有效血容量等有关外，主要与尿毒症及其治疗过程中特异的血流动力学改变等相关。正确了解尿毒症患者的心功能特点及其影响因素，重点了解AVF对血液透析病人心功能的影响，重视对其中各环节的研究和处理, 将对进一步提高维持性血液透析病人的生存时间和生活质量具有重要的临床意义。

1 动静脉内瘘血液透析病人血流动力学变化

动、静脉内瘘的血液动力学特点是动静脉短路, 回心血量增多, 增加心脏前负荷，本质上就是心肌纤维代偿性拉长,而心肌的收缩能力即心脏的做功能力却是增加有限,这恰恰是心脏功能失代偿前的状态, 进而造成心腔扩大即左室舒张末容积(LVEDV)的显著升高。

国内有报道认为造瘘早期(6个月)对心脏功能的影响较大,3年后渐有一定程度的恢复,但不能达到正常水平,早期变化可能是造瘘后血流动力学改变,在短期内加重心功能,但经过维持血透、适应、代偿,心功能渐得到改善[1]。

有学者认为[2]动静脉内瘘的直径(AVFD)及潜在器质性心脏病变的有无是两个决定的因素。以往的文献资料表明,发生高心输出性心衰的病人，绝大多数AVFD均在6mm以上，最大达10mm；瘘血流量都较高，一般在800ml/min以上，最高达2900ml/min；瘘阻塞后心输出量的下降幅度较大，最大下降67%。说明内瘘口径与心衰的发生有一定的关系。瘘口直径要多大,才可以既能保证透析治疗中足够的血液量，又能使心脏的额外负荷降至最低点，目前尚无公认的标准。国内的资料提示[3]，吻合口的直径以4mm左右，吻合口的血流量以710ml/min左右为宜。因为吻合口直径过小，吻合口血流量过低，会影响透析的效果。

AVF建立使患者心输出量明显增高,对血液透析病人的心功能有一定影响，但A-V内瘘作为唯一的心衰原因,临床尚不多见；一般认为只有当动静脉内瘘血流量达到心输出量的20%～50%时才导致心力衰竭,而周围血管动静脉瘘血流量很少达到这一水平。透析患者动静脉内瘘流量过大可以导致高排性心衰,这取决于心肌储备功能与动静脉内瘘血流量的平衡。心肌储备量大即便是过多血管内瘘流量(超过2.5L/min)也不可能发生心力衰竭；心力衰竭常常见于心肌储备有限制的患者；如果他们以前就有心力衰竭发作、长期高血压、和/或心功能不全就会特别危险。血液透析患者长期动静脉内瘘的流量可达2000ml/min，内瘘流量究竟高到多少(大于1000ml/min)被认为正常尚未明确，在较大的吻合口和扩张的内瘘静脉、尤其是上臂血管内瘘流量超过1000ml/min以上，推测在透析期间由于透析器在血泵最大速度为500ml/min的限制以及血液透析治疗对血动力学的好处，抵消了血管内瘘流量的负荷，因此极少导致高输出心力衰竭。当然在有些心脏本身有损害的患者仅适当增加血管内瘘流量或流量在正常范围上限值(800～1000ml/min)就出现了心力衰竭，但推荐动静脉内瘘血流量如果超过1.0 L/min需要外科手术矫正[4]。因此，必须明确血管内瘘流量和心脏状态之间的个体关系。如果证实心脏功能下降与内瘘较大的血流量有肯定关系，就应尽快矫正内瘘孔径。研究证明[5]，透析中体外循环的血流量在250～450ml/min不会影响心脏功能。

国内有报道[6]指出透析是否充分是问题的关键，而动静内瘘的部位对心功能的影响无肯定的相关性,只要患者在心功能处于代偿状态、心脏基础状态正常的情况下,通过充分透析、适当注意吻合口大小,就不必过分担心动静脉内瘘甚至于内瘘部位对心功能的影响。

2 AVF术式对血液透析病人心功能的影响

动静脉内瘘术的术式选择主要根据动脉和静脉的条件、位置而定[7]，理论上任何一个肢体上邻近的动脉和浅静脉都可以做血管吻合。动脉一般较好选择,只要血流量足够即可；而静脉的选择应先远端后近端，首选非惯用侧前臂(大多为左侧)，先桡侧后尺侧，桡侧动静脉非常接近，头静脉较粗，容易吻合，而且头静脉走行于前臂掌面，便于穿刺等。腕部头静脉及桡动脉内瘘，因其有足够长的血管穿刺部位和并发症较少，成为建立动静脉内瘘的经典部位。

动静脉内瘘的吻合方式与吻合口的血流量及吻合口的直径关系密切，侧侧吻合口的直径最大，端端吻合口的直径最小，同时也与离断血管的侧支循环压力有关，与尿毒症患者的心功能状态及血管弹性有关。不同动静脉内瘘方式，对血液透析病人的心功能影响程度不一样。动静脉内瘘吻合的方式不同, 对尿毒症病人的心功能的影响程度不一样，吻合方式以选择端侧吻合控制吻合直径为佳,端端吻合常常不能达到血透效果,而侧侧吻合过大[8]。

动静脉内瘘的建立与功能维持是血液透析成功的“生命线”，也是保证透析充分性的必备条件。理想的血液透析用血管通路要求:①血流量达2.5～5.0ml/s；②简单、安全、可长期反复使用；③便于患者生活自理。手术部位主要是根据患者的血管状况选择,尽可能在血管远端手术,使其有限血管获得长期有效的利用。手术前要了解原发疾病、心脏功能、动脉搏动情况、所要选择的静脉是否通畅和血管弹性。一般用桡动脉与附近的前臂静脉做侧-侧、端-侧、端-端吻合,使前臂的静脉动脉化。国内外使用率最高的是桡骨茎突近端头静脉与桡动脉间的端-侧吻合。

动静脉内瘘对心功能有一定影响，不同动静脉内瘘吻合方式的影响程度不一样，以端-侧吻合最佳。动静脉内瘘高血流量导致致命性高输出量性心衰是少见的，但内瘘血流量过大将是引起血透病人心脏肥大、心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能较差、室间隔肥厚者。动静脉内瘘的大小及潜在的器质性心脏病变的有无是发生高输出量性心衰的两个决定因素，即取决于心功能储备功能与AVFB的平衡。吻合口的直径以4mm左右、吻合口的血流量以600ml/min左右为宜。只要患者无临床心力衰竭表现，通过充分透析、适当注意吻合口大小，就不必过分担心动静脉内瘘甚至于上臂内瘘对心功能的影响。

[1]方如美，罗仕云，李国璋，等. 应用动静脉内瘘的慢性血透患者的心功能改变[J].心脏杂志，2001，13(5)：420-421.

[2]曹渝荣.动静脉内瘘的直径与血液透析的临床意义[J].临床荟萃，2005，20(15)：865-866.

[3]刘大军，孙振，金玉，等.动静脉内瘘对血液透析患者心脏功能的影响[J].中国实用内科杂志，2006：26(9)：695-696.

[4]王质刚.血液透析患者动静脉内瘘血流量与心功能的关系[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10(1)：78-82.

[5]王世相，管德林.血液透析患者血管通路的合理建立和使用[J].中国血液净化，2003，2(8)：414-415.

[6]姜鸿，程骏章，石立清，等. 血液透析患者动静脉内瘘对心功能的影响[J].中国血液净化，2003，2(10)：569-573.

[7]李牧，孙成林，张辉，等.动静脉内瘘的术式选择与血管保护(84例分析)[J].沈阳医学院学报，2007，9(1)：18-19.

[8]邓永高，陈伟明，周强，等.血液透析动静脉内瘘不同手术方式对心功能的影响[J].中华显微外科杂志，2002，25(2)：156-157.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.031

R459.5

A

1673-1409(2010)03-R070-02