双胎妊娠一胎正常一胎肠道闭锁1例

秦婷婷

(重庆市妇幼保健院B超室 400013)

1 病例报道

患者，26岁，已婚。LMP:2004.9.8。停经后有早孕反应，孕期无腹痛及阴道流血，无病毒感染及射线接触史，无全身皮肤瘙痒，家族史无特殊。孕20周感胎动至今，孕30周出现双下肢水肿。定期产前检查。孕34周彩超示:(1)双胎均头位;(2)羊水过多，指数为 29.3 cm，最大羊水池深度为9.3 cm;(3)右侧胎儿腹腔内见不规则肠型样液性暗区和扩张的胃型，呈典型的双泡征;(4)右侧胎儿脐带绕颈。初步考虑为:(1)双胎均头位;(2)右侧胎儿十二指肠闭锁;(3)羊水过多;(4)右侧胎儿脐带绕颈。1周后因无明确诱因出现阴道不自主排液，不伴腹痛及阴道流血，立即入院并行彩超检查。超声示:(1)双胎均头位;(2)羊水过多，指数为35.3 cm，最大羊水池深度为10.5 cm;(3)右侧胎儿腹腔内可见典型的双泡征;(4)右侧胎儿脐带绕颈。仍考虑为:(1)双胎均头位;(2)右侧胎儿十二指肠闭锁;(3)羊水过多;(4)右侧胎儿脐带绕颈。入院诊断为:(1)妊娠35+6周，孕1产0，LO/RO;(2)胎膜早破;(3)羊水过多;(4)胎儿窘迫;(5)胎儿畸形。立即行急诊剖宫产术。术中见:子宫足月孕大，见两个羊膜囊，左侧羊膜囊羊水清亮，右侧羊膜囊羊水Ⅱ度混浊，羊水总量大于3000 mL。分别以LOP及 ROT位手娩两活女婴顺利。两婴共用胎盘一个，自然娩出。术后诊断:(1)妊娠36周 L1P2，胎儿甲LOP胎儿乙 ROT剖宫产;(2)胎膜早破;(3)羊水过多;(4)脐带缠绕。胎儿乙12 h内排便。胎儿甲12 h内未排便。超声仍见扩张的肠型，其内见光点飘动。腹部平片示:肠道内见充气少的液平面，提示梗阻。遂全麻下行剖腹探查术。术中见:距treitz韧带8 cm处空肠上段肠闭锁，以上段肠扩张，直径3 cm，呈多发性闭锁(共6处)。距回盲部30～50 cm以上回肠末段内胎粪黏稠。各段闭锁间肠管连续，无裂隙。至闭锁远端注入生理盐水后空肠远端及回肠通畅。术后诊断:肠道闭锁。术后胎儿甲恢复情况良好。

2 讨 论

双胎妊娠一胎正常一胎肠道闭锁少见。肠道闭锁以十二指肠的发生率最高，回肠次之，空肠最少，结肠罕见。这与其胎儿的组织发生有关，一般认为闭锁在十二指肠主要是由于肠管腔重建失败所形成，空泡化受阻或空泡化不完全，导致肠腔狭窄或闭锁。闭锁不止一处，而是多处。十二指肠狭窄或闭锁也可由环状胰或者肠旋转不良所造成。而空肠、回肠以及结肠的狭窄或闭锁，认为不是重管状化失败，而是由于外因引起，为继发性的。如肠扭转或脐环(胎盘边缘)收缩太快，压迫该段小肠的血管影响肠的血液供应，从而使肠坏死或萎缩，形成狭窄或闭锁。也有人认为胎儿时期腹腔感染引起腹膜炎症，也可造成肠狭窄或闭锁[1]。

十二指肠狭窄或闭锁在超声上的表现有[1]:(1)胃及十二指肠近端扩张，胎儿上腹横切时可见典型的“双泡征”(中孕晚期或晚孕早期才会出现典型征象);(2)十二指肠闭锁合并食管闭锁(不伴有气管食管瘘)时，幽门部亦显著扩张，形成“C”字形;(3)由于胎儿在宫内呕吐，胃内容物可通过食管反吐到羊水中，从而使胃暂时表现为正常大小;(4)羊水过多。

空肠、回肠狭窄或闭锁在超声检查时如果产前超声发现胎儿中腹部多个无回声的肠管切面持续存在，应怀疑有小肠闭锁的可能。但是闭锁的部位、类型与导致闭锁的原因产前不能显示与确定。一般显示扩张的肠管越多且扩张严重，闭塞的部位越低。小肠闭锁一般在孕晚期才能检出，此时期超声检出小肠闭锁的敏感性为100%，阳性预告值约为72.7%。通常会出现:(1)小肠内径大于7 mm;(2)扩张的肠管位于胎儿中腹部，呈多个无回声区;(3)多次超声检查，小肠直径进行性增大;(4)实时超声检查肠蠕动明显增强，可清楚显示肠蠕动与逆蠕动;(5)有胎儿腹水;(6)羊水过多。

高位的空肠、回肠狭窄或闭锁和十二指肠闭锁区别困难，但注意应连续多次观察，而且同时要测量胃的横径，观察胃与扩张肠管的联系，测量扩张肠管的距离。

双胎及多胎妊娠时胎儿的先天性畸形的发生率明显高于单胎妊娠，而且单卵双胎者胎儿的畸形发生率更高。所以，应该在妊娠早期确定双胎的种类，孕中期仔细检查清楚胎儿发育情况及畸形情况。

[1]张汇泉.人体畸形学[M].北京:人民卫生出版社，1986:114.

[2]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:人民军医出版社，2004:303.