小儿小肠出血的诊断和治疗策略探讨

胡 兰,刘 铭

(1.重庆市大足县人民医院 402300;2.泸州医学院附属医院,四川泸州646000)

消化道出血是小儿普外科常见急腹症之一,其中小肠出血约占整个消化道出血的3%～5%。在有明显失血症状的小儿消化道出血住院病例中小肠出血比例高达50%～70%[1]。小肠在腹腔内活动度大,肠襻迂回重叠,弯曲多,蠕动多,位置不固定,距消化道两端开口较远,使胃肠钡餐、胃镜和结肠镜等常规检查受限,一般检查手段难以达到定位和定性诊断。

本文通过回顾分析本科诊断明确的46例小儿小肠出血的临床资料,以探讨小儿小肠出血的诊断和治疗的策略,为临床诊治小儿小肠出血提供参考方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例中男 28例,女18例,男女之比为1.5∶1。年龄3个月至14岁,小于 1岁8例,占17.4%,1～3岁 11例,占23.9%,大于3岁27例,占58.7%,中位年龄 4岁 2个月。临床表现以便血为主,大便呈暗红色19例、果酱样12例、黑便8例、鲜血便7例。便血次数多为一日数次或连续数日血便,第1次入院17例、住院2次19例、3次6例、4次3例、5次1例。病程最长达7年。入院时均有不同程度的贫血,血红蛋白60 g/L以下者6例,最低53 g/L,其中4例血液动力学不稳定伴失血性休克。

1.2 方法

1.2.1 放射性核素99mTc扫描 检查前准备:(1)检查前患儿至少禁食、禁水4 h以上;(2)停用一切能够减低胃黏膜摄取的药物;(3)必要时应催眠与制动。检查方法:(1)先进行99mTcO4显像,按体质量200 u/kg静脉注射99mTcO4后于 5、10、20、40、60 min采集腹部图像(必要时加侧位);(2)联合99mTc-RBC显像,99mTcO4显像为阴性的患儿即日联合99mTc-RBC显像。用量及采集条件同上,若1 h内未发现出血灶,可延长观察时间至2、4、6、24甚至48 h。仪器为GE VG5 SPECT 仪,配低能高分辨率准直器,采集矩阵256×256。图像分析是由2名有经验的核医学科医师同时阅片,在2帧以上图像上出现局部核素异常浓聚灶且位置相对固定为阳性。

1.2.2 腹腔镜探查手术 器材:日本Olmypus小儿腹腔镜。术前准备:禁食、胃肠减压、备血等。46例患儿均选用气管插管全麻,平仰卧位,留置尿管。应用Hasson技术于脐下作弧形小切口约10 mm,放入直径11 mm可注气套管。注入CO2,速度2 L/min,压力10～12 mm Hg,形成气腹。经套管放入10 mm腹腔镜,观察肝、胆、胃、脾和盆腔脏器无异常。在腹腔镜引导下,距肚脐约3 cm左、右下腹部置入5.5 mm Trocar。用无创操作钳,将网膜推向上腹,找到回盲部,配合体位调节,自回盲部依次向近端牵拉检查小肠,直至十二指肠悬韧带,向远端探查结肠。对其中需手术处理的41例分别处理:(1)29例将发现的病灶钳夹固定,延长右下腹壁切口3～4 cm,将病变的肠管拖至腹腔外行病变肠切除肠吻合术或憩室楔形切除术。再将吻合后的肠管纳入腹腔,腹腔镜下仔细观察腹腔内有无活动性出血。(2)12例用钳夹病变肠管段,逐渐将其置入脐部Trocar附近,取除腹腔镜后拔T rocar,延长脐切口 2～3 cm,卵圆钳扩腹壁后,以抓钳轻顶肠管,以卵圆钳将病灶肠管壁牵出腹腔外,用拉钩扩大脐部切口,以肠管无压迫血运为度,再将病变肠管全部牵出腹外。或右手指直接从延长的切口处从腹腔内钩出病变周围小肠,再牵出病变肠管。切除病灶:体外处理系膜。由于切口狭小,术中可不必用肠钳钳夹病变段肠管两端,切除病变及肠管后一期吻合,再将其回纳腹腔,排尽气体,用3-0吸收线皮内缝合延长切口。术后均常规应用抗生素治疗3～5 d,术后当日拔除尿管,肛门排气后拔除胃管。

1.3 统计学方法 采用SPSS14.0软件包进行统计学处理,所得数据采用四格表χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 放射性核素99mTc扫描结果 (1)99mTcO4显像结果,46例中32例显像呈阳性,异位胃黏膜与正常胃黏膜一样能摄取99mTcO4,核素显像时在异位胃黏膜部位出现放射性异常浓聚灶,对小肠出血起到定位和定性诊断作用。在回盲部附近早期出现较固定的放射性浓聚灶,则可以诊断美克尔憩室,腹部出现条索状放射性聚集,则可能为肠重复畸形。经手术后病理证实31例有异位胃黏膜,其中30例为美克尔憩室,1例为小肠重复畸形,另1例为小肠壁血管瘤,未见异位胃黏膜。手术中发现的另5例美克尔憩室和2例小肠重复畸形术前99mTcO4-显像结果为阴性,术后病理证实3例异位胃黏膜,4例未见异位胃黏膜。(2)联合99mTc-RBC显像结果,14例99mTcO4-显像为阴性的患儿当日行99mTc-RBC显像,其中5例联合显像为阳性。2例为美克尔憩室,1例为小肠重复畸形,2例为空肠出血,肠腔内有积血未发现病因。99mTcO4-同位素显像对小儿小肠出血的检出率为69.6%(32/46),联合99mTc-RBC显像后检出率可增至80.4%(37/46)。

2.2 腹腔镜手术探查结果 腹腔镜手术探查46例小肠出血均得到定位确诊(100%);明确出血原因41例,定性诊断阳性率89.1%(41/46),其中35例为美克尔憩室,4例为小肠重复畸形,1例为小肠息肉,1例为小肠壁血管瘤;5例原因不明,其中2例见空回肠交界肠壁出血点,局部肠腔积血,诊断为出血性肠炎,另3例为空肠远端肠腔内积血,明确了出血部位,经反复检查3～4遍未见明显病灶,早期的2例改为开腹探查仍未发现病灶。手术时间45～110 min,平均60 min。(1)放射性核素99mTc扫描结果对腹腔镜探查的影响:99mTcO4和Tc-RBC联合显像阳性共37例,腹腔镜探查35例有阳性发现,阳性率为94.9%。放射性核素99mTc扫描结果阴性共9例,腹腔镜探查6例有阳性发现(包括3例美克尔憩室、2例小肠重复畸形和1例小肠息肉),阳性率为66.7%。二者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。(2)住院次数对腹腔镜探查结果的影响:本组初次入院进行腹腔镜探查17例,其中3例未见明显病灶,阳性率为82.3%。2次或2次以上入院29例,其中2例未见明显病灶,阳性率为93.1%,二者差异有统计学意义(P＜0.01)。如果2次或2次以上入院的29例患儿首次住院即行腹腔镜探查,其首次住院腹腔镜探查阳性率应为89.1%(41/46),二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 治疗结果 41例腹腔镜辅助手术者均痊愈出院;5例术中未发现明确病灶的小肠出血,术后对症治疗,出血停止后出院。未见与腹腔镜探查有关的并发症(如腹内脏器损伤、出血、穿刺孔感染、穿刺孔疝等)。40例获随访8个月至5年,1例术中未发现病变的患儿1年后再次便血,经保守治疗出血停止,余者未再便血。患者均无切口感染及肠粘连、肠梗阻现象。

3 讨 论

3.1 小儿消化道出血的病因特点 小儿消化道出血临床较常见,原因众多,可发生于儿童任何年龄段。与成人不同,由上消化道溃疡、肿瘤、门脉高压、食道下端静脉破裂、结肠肿瘤等所致的上消化道出血和结、直肠下消化道出血在儿童比较少见,而各种原因所致的小肠出血却较常见。据报道,在有明显失血症状的小儿消化道出血住院病例中小肠出血比例高达50%～70%[2-4]。本科2003年2月至2009年6月共收治住院小儿消化道出血89例,临床诊断小肠出血 63例,占70.2%,与其报道相符[1-2]。肿瘤、血管发育不良是成人小肠出血的最常见病因[1],而小儿小肠出血的病因多与消化道畸形有关,其中小肠憩室、肠重复畸形约占75%～92%[5],小肠息肉、血管畸形出血、出血性小肠炎、非消化系统疾病(如过敏性紫癜、新生儿自然出血症、血液系统疾病等)也是小儿小肠出血的原因,但所占比例较低。本组经腹腔镜探查诊断明确的46例小肠出血中小肠憩室、肠重复畸形共 39例,占84.7%。

3.2 放射性核素99mTc扫描的诊断价值及评价 消化道内窥镜和钡灌肠检查等,使胃、十二指肠和结肠、直肠病变所致的出血诊断较为容易。国内资料报道,胃镜对上消化道出血病因检出率为72%～96%。大肠镜对下消化道病因检出率为88%～96%,对结、直肠息肉的诊断率为98%～100%。小肠在腹腔内活动度大,肠襻迂回重叠,弯曲多,蠕动多,位置不固定,距消化道两端开口较远,使胃镜和结肠镜等常规检查受限,一般检查手段难以达到定位和定性诊断。针对小儿消化道出血的病因特点,放射性核素99mTc扫描成为广泛应用的定位和定性诊断方法。文献报道[6],约52%～80%的美克尔憩室含有异位胃黏膜,25%小肠重复畸形含有异位胃黏膜,异位胃黏膜与正常胃黏膜一样能摄取99mTc,核素显像时在异位胃黏膜部位出现放射性异常浓聚灶,对小肠出血起到定位和定性诊断作用。99mTc对异位胃黏膜的敏感度达90%、特异性达100%。采用出血期99mTc红细胞显像可持续观察24～48 h,可较好地应用于慢性间歇性出血和渗血,可发现0.05～0.10 mL/min的消化道出血。和99mTcO4显像相结合,可提高美克尔憩室出血的检出率。然而放射性核素99mTc扫描结果也受很多因素影响,可因肠炎、肠黏膜充血水肿、肠套叠、克罗恩病、血供丰富的肿瘤(如血管瘤、肾盂、输尿管积水等)影响,使示踪剂堆积,有假阳性结果;也可因美克尔憩室表面无或仅有少量的异位胃黏膜,或因局部出血冲淡示踪剂,黏膜缺血、坏死、纤维化等影响导致假阴性。Swaniker等提出99mTc在诊断小儿小肠出血时,若其血红蛋白低于110g/L则阳性率为60%,而假阴性有26%。另外99mTcO4-剂量的大小,患儿催眠时使用水合氯醛、小儿尿液和粪便的污染等因素均能影响对扫描结果的判断。出血期99mTc-红细胞显像可发现0.05～0.10 mL/min的消化道出血,但核素浓集区可能是积血部位,而不一定是真正的出血部位,其定位诊断价值明显受到影响[7]。本组46例99mTcO4-显像中32例呈阳性,联合99mTc-RBC显像后检出率增高至80.4%(37/46),与文献报道相符。虽然手术中发现的另5例美克尔憩室和2例小肠重复畸形术前99mTcO4-显像结果为阴性,但显像阳性的37例中35例腹腔镜探查有阳性发现,说明放射性核素99mTc扫描对小儿小肠出血仍然具有较高的定位、定性诊断价值。

3.3 腹腔镜手术探查的价值和适应证 小儿腹腔镜术操作简单、切口小、创伤轻、视野清楚,能直视下观察腹腔内肠管的病变,尤其是病变表现在肠腔外的病症,如美克尔憩室、肠重复畸形等,在腹腔镜下较容易被发现。腹腔镜手术探查不但可以直接明确出血的部位、类型,判断出血的原因,诊断的同时还能进行治疗。在腹腔镜直视下辅助小切口将病变肠管提出腹腔切除吻合,操作方便,不需吻合器,手术时间短,不污染腹腔,能避免对肠管以外的其他脏器的触摸刺激,有助于肠功能恢复,减少术后肠黏连的机会。Attwood等介绍应用腹腔镜技术切除美克尔憩室后,腹腔镜探查在小儿小肠出血的诊治中应用逐渐广泛[8-9]。但此技术毕竟具有创伤性,对其适应证尚缺乏统一的标准和认识,医生和患儿家长对其探查从而确立诊断仍然有很大顾虑,往往在排除上消化道和结、直肠出血后,先进行放射性核素99mTc扫描,甚至肠系膜上动脉血管造影DSA检查,定位和定性诊断仍困难时再行腹腔镜手术探查甚至开腹探查。本组资料也显示放射性核素99mTc扫描结果阳性者腹腔镜探查阳性率达94.9%,明显高于扫描结果阴性者;2次或2次以上住院者腹腔镜探查阳性率(93.1%)较初次住院者阳性率(82.3%)高。但本组46例经腹腔镜探查均明确了定位诊断,探查未发现原发病灶的5例虽然未确立出血原因但至少排除了常见原因,为以后的诊治提供了帮助。放射性核素99mTc扫描阴性的9例中仍然有6例腹腔镜探查发现了病灶。如果2次或2次以上住院的29例患儿首次住院即行腹腔镜探查,那首次住院的腹腔镜探查阳性率应接近90%,与2次或2次以上住院再行腹腔镜探查比较,差异无统计学意义。因此,对首次大量便血的患儿,在排除了上消化道和结、直肠疾病所致的出血后,即使放射性核素99mTc扫描阴性,也应行腹腔镜手术探查。在小儿腹腔镜技术非常熟练的条件下,小儿小肠出血的诊断和治疗可首选腹腔镜探查。章希圣等[15]报道25例中4例腹腔镜下未发现病灶,其中1例改为开腹探查也未能发现病灶。本组3例空肠远端肠腔内积血,经反复检查3～4遍未见明显病灶,早期的2例改为开腹探查仍未发现病灶。作者认为对小肠出血的患儿,腹腔镜探查可以替代开腹探查。术中清楚显示肠管的两个侧面和系膜缘,对可疑病变部位,特别是息肉等肠腔内病变,需用操作钳仔细触摸,感觉其硬度、弹性和活动度,并借助腹腔镜的灯光行肠壁透光观察。如此反复检查全程小肠3～4遍仍未发现病灶者,再改为开腹探查其意义不大。

[1]李晓光,顾芳,吕愈敏.74例小肠出血患者的病因分析及诊断方法评价[J].临床内科杂志,2004,21(12):684.

[2]周孝增.小肠出血的诊断技术[J].浙江医学,2000,22(2):84.

[3]柳娟,廖山婴,刘思纯,等.小肠出血病因分析及诊断方法评价(附40例报告)[J].新医学,2004,35(11):244.

[4]肖雅玲,周小渔,刘朝阳,等.腹腔镜诊治小儿肠出血的临床价值[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(4):208.

[5]周丁华,卫冰,李宁,等.腹腔镜辅助内镜检查对小肠出血性疾病的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):168.

[6]Howarth DM.The role of nuclear medicine in the detection of acute gastrointestinal bleeding[J].Semin Nucl Med,2006,36:133.

[7]金兴硕,柳宏,连树华.腹腔镜辅助下治疗小儿小肠出血13例[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):653.

[8]谭毅,吴天福,熊耕,等.腹腔镜在儿童小肠出血中的应用[J].中国小儿急救医学,2009,16(5):427.

[9]章希圣,熊启星,冯志刚,等.小儿腹腔镜术诊断小肠出血25例[J].浙江预防医学,2004,16(8):51.