腹腔镜胆系手术避免胆管损伤的探讨(附8 240例报道)

邵明远,王 泓,蒋 波,郭 和,李冬生

(1.四川省科学城医院,四川绵阳621900;2.四川省凉山州中西医结合医院,西昌615000)

自1992年10月至 2009年6月作者(2所医院)共实施腹腔镜下胆系手术8 240例,其中胆囊切除7 520例,腹腔镜下经纤维胆道镜行肝内、外胆管探查、取石及液电碎石720例,效果良好。现就术中避免肝内、外胆管损伤的操作技巧探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8 240例中男2 862例,女5 378例,年龄9～92岁。其中既往上腹部手术史645例,下腹部手术史1 142例,手术史时间1～34年。胆囊息肉375例;胆囊炎、胆囊结石7 145例,其中急性期胆囊炎4 767例;胆囊结石合并单纯胆总管结石564例,胆石直径0.3～2.8 cm;合并肝内、外胆管结石156例,胆石直径 0.2～1.5 cm(泥砂样胆石未计);单纯左肝内、外叶胆管结石103例;左、右肝内胆管多发结石53例。

1.2 手术方法 全组病例均采用腹腔镜手术。患者体位、穿刺部位、建立气腹、术中探查、操作流程均采用常规方式。术中纤维胆道镜探查采用带密封套管的1.1 cm穿刺鞘由右锁骨中线肋缘下穿刺进入腹内,经扩张后的胆囊管残端进入胆总管、肝总管和肝内胆管。肝内、外胆管取石及液电碎石则经肝总管、胆总管交界处切口进入胆管进行肝内、外胆管取石、碎石操作。

2 结 果

手术时间10～220 min,平均手术时间51 min。术中出血5～40 mL。全组病例中胆管损伤 4例(0.49‰),其中副肝管损伤1例,胆总管横断性损伤2例,术后胆外漏1例。术中转开腹手术37例(4.49‰,含术中胆管损伤3例)。全组无死亡病例。术后随访5 250例,随访时间6个月至5年,均未见近、远期并发症。

3 讨 论

腹腔镜下微创手术与传统手术相比具有创伤小、疼痛轻、出血少、恢复快的独特优势,已成为胆系良性病变手术治疗的金标准。现就腹腔镜术中怎样避免胆管损伤进行如下探讨:

3.1 腹腔镜医生必须具备较丰富的临床解剖知识以利于术中的灵活处理。由于肝内、外胆管及周围解剖结构复杂,病变造成组织扭曲变化大,且变异较多(如随着患者年龄的增加,肝外副肝管、胆囊床迷走小胆管出现的概率增多,术中发生异常小胆管损伤的概率也随之增多)。术者须综合诸多因素,结合自己谙熟的解剖经验妥善处置。本组1例82岁老年女性患者,术中就因副肝管的存在而导致其损伤,损伤直径达0.4 cm,及时转开腹手术行副肝管-肝总管端侧吻合术,术后恢复良好。

3.2 切实掌握胆囊颈管三角区的解剖及处置技巧。腹腔镜下手术具有以下特点:图像放大清晰,但视野有限;三维空间,二维的视野操作;手术器械长,手上感知度差。所以术中在解剖胆囊颈管的三角区时与开腹手术相比,尤其强调手术操作的技巧性。操作医生的左右两手均需灵活运用。左手夹持胆囊颈外侧使其外展,扩大胆囊三角的底边,胆囊三角内的组织处于一定的张力下,便于解剖胆囊三角内的胆囊管及其血管。解剖胆囊三角区最好用弯分离钳,由胆囊颈收窄处下手解剖[1]。解剖胆囊管要尽可能使其“骨骼”化,确认胆囊管与胆囊颈的延续关系,明确胆囊管与肝总管、胆总管的交汇关系。胆囊管内后侧必须“空虚”无管状物。而胆囊动脉的解剖勿使其“骨骼”化,只要周围组织内无大的管状组织即可夹闭。需要强调的是无论是解剖胆囊颈管还是解剖、分离胆囊须遵循尽可能靠胆囊壁侧的手术原则。

3.3 胆囊与周围组织、脏器黏连不重的慢性胆囊炎、胆囊结石及肝内外胆管探查,手术的难度不大,大多数腹腔镜医生都可以顺利实施。需要强调的是作为腹腔镜医生切忌存在麻痹大意和过度追求手术速度思想。认真对待每1例手术,精心实施每一步操作是腹腔镜医生应具备的基本素质。对多年病史、反复发作的胆囊炎和急性期的胆囊炎患者,腹腔镜医生如经验不丰富,则会感到束手无策。对于那些实难切除的胆囊,在胆囊管、胆囊动脉已得到妥善处理的基础上,可选择胆囊大部切除或次全切除,残留内壁予以电灼灭活,残缘亦电灼处置。胆囊内的结石装入内镜袋取出。勿强行向肝床挖除胆囊,以免伤及肝中静脉和右肝内胆管前支及其分支。

3.4 胆囊切除后,肝下间隙是否放置腹腔引流管应视医生的经验和技术熟练程度,尤其是应结合术中的情况而定,妥善把握放置腹腔引流管的指征[2]。作者认为,对那些胆囊炎症严重,炎性渗出物多;术中胆囊减压处理乃至于胆囊破损且胆囊内胆汁炎症反应重者;术中对胆囊管、胆囊动脉处理不满意者;术中实施胆管造影,胆囊探查、取石及放置胆总管“T”型管引流者均应放置腹腔引流管。腹腔引流管应选择弹性好,有一定强度且管径适当的小号型乳胶管。剪去“T”型管的短臂,做好侧孔,侧孔大小适度,腹内端植入肝下间隙的小网膜囊入口处,远端经右侧腋前线肋缘下穿刺孔引出体外。腹腔引流管的拔管指征应视患者情况和引流情况而定,一般应在体温正常、无引流物流出48 h以后拔除。本组1例胆漏者术后引流2周后拔除腹腔引流管。

3.5 腹腔镜下经纤维胆道镜实施肝内、外胆管探查、取石及液电碎石是治疗肝内、外胆管结石的有效途径。术前B超、术中内镜下B超对判断和处理肝内、外胆管结石意义重大。单纯性肝内、外胆管探查及经纤维胆道镜套取0.6 cm直径以下的胆管结石,可经扩张后的胆囊管残端顺利进行。术中胆管造影确认无胆管残石后沿胆囊管切口残端侧做腹腔镜下缝合2～3针后,残端予以夹闭,肝下间隙放置引流管即可结束手术。若胆总管内胆石直径较大或合并左、右肝内胆管结石,则以切开肝、胆总管进行取石和液电碎石为首选。超出胆道镜所能及的胆石,不必强行取净,经肝、胆总管切口置入“T”型引流管,术后6～8周经“T”型管引流口取石。肝、胆总管切开口的缝合应在“T”型管上下两端选择0/5～0/4可吸收线间断缝合,腹腔镜下打结确保稳妥,防止线结松脱导致胆漏。肝下间隙放置的腹腔引流管应确保引流通畅,引流时间应视引流情况而定。本组报告的1例术后胆漏即是因胆总管切开口缝合线结松脱所致,术后引流2周痊愈。评价肝内、外胆管结石的治愈标准,以“T”型管造影,肝内、外胆管B超无结石为基本条件,必要时结合肝脏CT检查结果。本组720例经纤维胆道镜治疗后全部痊愈。术中、术后取石、碎石次数1～6次,平均3.5次。

腹腔镜胆系手术避免胆管损伤的关键在于手术操作者在术中应保持沉着镇定的心态,耐心细致地操作和准确、熟练的腹腔镜技术、技巧,以及丰富的基础理论和临床经验。

[1]陈利维,王小梅.腹腔镜胆囊切除术中胆总管损伤原因总结[J].重庆医学,2009,38(2)324:.

[2]桑文,戴昌明,谷欣,等.胆囊切除术致胆道损伤的原因分析及其预防[J].中华当代医学,2005,3(3):54.