腹腔镜手术治疗肝脓肿临床分析

田小林，王海鹏，朱小宝，余双福，丘继海

(1.桂林医学院附属医院普外一科，广西 541001;2.广西阳朔县富康医院外科 541900;3.广西荔浦县中医院外科 546600)

细菌性肝脓肿(以下简称肝脓肿)在治疗上目前以穿刺引流术为首选，但其有相当高的失败率和复发率，且特殊部位如尾状叶、膈顶部及左外叶的脓肿及部分较大的脓肿等不宜选择穿刺引流术。腹腔镜手术具有微创、精确、美容、术后恢复快等优点，近年来已得到较为广泛的开展[1]。2002～2008年作者应用腹腔镜手术治疗肝脓肿35例，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例35例，其中男28例，女7例，平均年龄43.5岁，单发脓肿30例、多发脓肿 5例，脓肿总数43个，肝右叶36个、肝左叶 7个，脓肿最小7 cm、脓肿最大 16 cm。35例临床表现均有发热、腹痛、腹胀、白细胞升高，经 B超、CT诊断，所有病例均为细菌性肝脓肿。其中3例经B超穿刺置管引流效果不好。伴发病为急性胆囊炎2例、胆囊结石2例、胰腺炎1例、胃溃疡出血1例、十二指肠溃疡出血1例、急性化脓性阑尾炎1例。

1.2 适应证 (1)非手术治疗效果不好。(2)脓肿的位置使B超穿刺困难或穿刺效果不好。(3)B超脓肿引流效果不好，引流治疗后复发。(4)脓肿破裂并发腹膜炎。(5)脓肿较大(直径大于5 cm)，或浅表易破。(6)需要尽快治疗肝脓肿，避免伴发病的发生和加重。(7)同时合并有需腹腔镜探查或治疗的其他疾病。

1.3 方法 腹腔镜下直观病灶比较困难，尤其是位于右后叶及膈面的肝脓肿，故术前行B超、CT定位，体表做好表记，并术前选择体位，如位于右后叶的肝脓肿取左侧斜位，甚至术中行B超检查以避免遗漏病灶。全部病例采取全麻，使用美国史赛克腹腔镜成套系统，脐下缘做观察孔，根据探查的具体情况选择操作孔。先穿刺0.5 cm后，腹腔镜穿刺器行脓腔穿刺，吸引器脓腔内吸脓，分别使用双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液冲洗。采用一次性输液器管翦侧孔做引流管，经0.5 cm穿刺器置入脓腔和膈下，脓腔直径10 cm以上置入2条引流管。43个脓肿中行脓肿穿刺23个、切开8个、开窗4个。全部病例均行脓肿吸引、冲洗、脓腔引流和膈下引流。膈下引流24 h以后拔除，若有胆汁引出均在拔除脓腔引流管后2～3 d拔除，以避免继续发生胆漏;脓腔引流管一般2周以后拔除，且较大脓腔予以冲洗至无坏死组织引出，引流量＜20 mL/24 h方可拔除。

2 结 果

35例全部治愈出院。麻醉过程顺利，未出现气腹引起的严重麻醉并发症，35例手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间:30～125 min，平均68 min。术后住院 7～ 16 d，平均8.5 d，术后并发胆瘘 1例，门诊换药 2个月愈合，脐部感染1例，住院期间治愈。术后均恢复顺利，腹痛、腹胀、发热于术后1～5 d缓解，外周血白细胞4～7 d均降至正常。35例随访 12～25个月，平均17个月，均未发现脓肿残留或复发，无腹腔脓肿、盆腔脓肿及粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨 论

肝脓肿是外科常见的感染性疾病，感染部位是重要的器官，往往起病急，病情重，主要表现为腹痛、发热、全身中毒症状，是一种严重感染、急性危重、并发症多、消耗大、危及生命的疾病[2-3]。传统治疗是经皮肝穿刺引流和开腹切开引流。肝脓肿早期可抗炎保守治疗，液化后可在B超引导下行经皮穿刺置管引流术，但对脓液较稠、脓腔呈多房等导致引流不通畅和需同时处理胆管结石等原发病灶时宜手术切开引流。对慢性肝脓肿患者如病灶局限时可行肝部分切除术[4]。经皮肝穿刺抽脓适应于5 cm以下的单发脓肿，大于5 cm行穿刺置管引流[5-6]。经皮肝穿刺抽脓经济、简单、方便、可以反复多次进行。B超引导下穿刺抽脓及脓腔置管引流大大提高了穿刺的准确率，可以单管引流，也可多管引流，同时可给药、冲洗，提高了治疗效果、避免了手术过大、伤口感染、感染扩散以及开腹手术常见的并发症[7]。开腹脓肿切开引流更直接、更准确、更有效。开腹脓肿切开引流适应证[2]:(1)多次穿刺效果不佳，穿刺置管引流不畅，全身中毒症状明显或进行性加重;(2)需要解决胆道梗阻的胆源性肝脓肿;(3)脓肿破至胸腔、腹腔及邻近器官;(4)脓肿特殊或脓肿壁厚;(5)诊断不明，与肝癌难以鉴别;(6)多发脓肿。

腹腔镜手术具有创伤小、术野可以放大且直观清晰、手术精确、能探查和处理其他病变，可行多种术式，还可以做组织切取病理检查以及冲洗吸引，行脓腔和腹腔置管引流以及电凝、超声止血。腹腔镜手术治疗肝脓肿具备了传统穿刺和开腹治疗优点:(1)定位准确，术前经B超、CT诊断性定位，尤其CT可以全面了解肝脓肿的位置、大小、形态、数量[8]，腹腔镜术中可以直接观察到脓肿的部位，再根据脓肿所在部位选择经腹壁的定位穿刺点，可以清楚地看到穿刺针或穿刺器穿入脓腔的方向、部位、深度。对难以直接观察到的脓肿，可以根据术前体表定位腹腔镜观察下穿刺，或者术中B超引导腹腔镜观察下穿刺。对本组的43个脓肿全部穿刺成功。(2)手术精细，在腹腔镜手术过程中观察到针头穿刺肝脏进入脓腔时，会有血液和脓液经穿刺孔溢出，沿肝脏表面流到膈下。这是经皮穿刺术无法预防和处理的问题，腹腔镜术中可以先电凝再穿刺，也可以边穿刺边电凝，还可以穿刺后再电凝来防治出血。使用穿刺吸引器做吸引，就可以避免脓液外渗。对可能出现的液体可以通过吸引清理干净。还可以用带进气侧孔穿刺器穿入脓腔，吸净脓液后，用腹腔镜观察脓腔内情况。(3)可以进行多种手术，因为腹腔镜手术具有能对腹腔进行广泛探查，多部位、多方向、多进路实施手术，可根据病变的情况选择最佳的手术方式。本组在35例43个脓肿手术中，实行了脓肿穿刺、脓肿切开、脓腔开窗、脓肿吸引、脓腔冲洗、脓腔置管引流及膈下引流6种术式，充分显示出腹腔镜手术治疗肝脓肿的优点。(4)可以诊断和治疗同时进行。腹腔镜可达到诊断及治疗双重功效的优点，在腹部疑难疾病的处理上有重要的价值。应用腹腔镜技术可以获得病理学的诊断。腹腔镜在腹部疑难疾病的诊断上具有准确率高的特点。文献报道其准确率国外为75.8%～83.9%[9-10]，国内为86.4%～100%[11-13]，说明腹腔镜诊断对腹部疑难疾病诊断有着重要意义。本组有2例做组织切取行术中病理检查，1例合并化脓性阑尾炎行阑尾切除术，1例合并急性胆囊炎行胆囊切除术。(5)腹腔镜具有创伤小、对腹腔脏器干扰轻、缩短手术时间、术后恢复快、术后可早期下床活动及早期恢复肠蠕动和饮食的优点[14]。(6)治疗选择应个体化，要充分发挥腹腔镜手术的优势，熟练掌握腹腔镜手术的技能，选择好适应证，根据患者的病变具体情况，采取相应的手术方式，做到定位清楚，穿刺准确，吸引充分，冲洗干净，引流有效，就能达到最好的治疗效果。(7)避免和减少了开腹手术引起的大创伤、感染扩散、术后肠粘连、伤口感染等并发症[14]。(8)治疗效果优于开腹引流。Wang等[15]报道成功率 83.3%，手术时间、失血量、住院天数及安全性优于开腹引流术。张阳德等[14]报道46例肝脓肿行腹腔镜切开引流，治愈率97.8%，无手术死亡，无中转开腹手术。张维健等[2]报道腹腔镜手术住院时间与开腹手术明显减少，无中转开腹，无切口感染、术后复发和手术死亡。本组治疗的35例全部治愈，无中转手术。但腹腔镜手术治疗肝脓肿的费用较高，不宜在基层医院开展，腹腔镜手术要做气管插管，全身麻醉，制造气腹，较穿刺引流术的风险大，特别是高龄伴有基础疾病的患者。

总之，腹腔镜手术治疗肝脓肿，手术精确、简单、微创、效果好，可采用多种术式，是治疗肝脓肿的理想方法。

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