痛风性关节炎134例临床分析

吴建红

(四川省达州市中心医院 635000)

痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006～2009年本院门诊及住院的痛风性关节炎患者134例,全部病例均符合1977年美国风湿病协会(ACR)诊断标准[1]。134例痛风性关节炎患者以男性多见,其中男124例(92.5%),女10例(7.5%),男女比例为12.4∶1。病程1 d至45年,平均(8±16)年。男性患者发病年龄 18～91岁,平均 46.4岁,女性患者发病年龄 58～84岁,平均65.4岁,患者性别、年龄经统计学分析,差异有统计学意义(P＜0.05)。其中,机关职员 59例(44.0%),教师、律师及工程师35例(26.1%),农民25例(18.7%),商人 11例(8.2%),工人4例(3.0%),伴血脂异常者76例(56.7%),伴高血压者87例(64.9%),伴糖尿病者25例(18.7%),伴脂肪肝32例(23.9%)。有痛风家族史者16例(11.9%),平时常饮酒和喜食动物内脏、海鲜者54例(40.3%),超体质量者80例(59.7%)。

1.2 临床表现 134例患者均以急性关节红、肿、热、痛为起病表现。受累关节为足第一跖趾关节者77例(57.5%)、跗骨26例(19.4%)、踝关节24例(17.9%)、膝关节21例(15.7%)、腕关节14例(10.4%)、肘关节 10例(7.4%)、手指关节13例(9.7%)、发作时累及1个关节者49例(36.6%)、累及2～4个关节者76例(56.7%)、累及5个以及5个以上关节者9例(6.7%)、有痛风石42例(31.3%)、肾功能损害者11例(8.2%)。

1.3 辅助检查 白细胞升高者22例(16.4%),血沉及C-反应蛋白均有不同程度的升高,血尿酸升高者105例(78.3%),血肌酐升高者11例(8.2%),尿pH低于 6者105例(78.4%),血肌酐大于正常者11例(8.2%),B超提示泌尿道结石者15例(11.2%)。X线片出现手、足穿凿样或虫蚀样骨缺损11例(8.2%)。

1.4 既往诊治情况 急性期不规范使用糖皮质激素治疗39例(29.1%)、秋水仙碱8例(6.7%),急性发作期用降尿酸药物者90例(67.1%),确诊前被误诊为急性蜂窝组织炎或丹毒者11例(8.2%)、风湿性关节炎 13例(9.7%)、类风湿性关节炎 26例(19.4%)、骨关节炎24例(17.9%)、滑膜炎者50例(37.3%)。

2 讨 论

随着人们生活水平的提高及生活方式改变,饮食结构发生了明显变化,食物中含高嘌呤、高蛋白类物质摄入量显著增加、慢性肾病、MS、广泛应用利尿剂的增多,痛风的发病率呈逐年递增趋势,发病年龄呈年轻化趋势[2]。本资料显示,痛风发病年龄提前,最小18岁,男性多于女性,男性发病高峰年龄在 45岁左右,女性多于绝经期后发病。据估计,中国痛风患者约1 200万,有高尿酸患者1.2亿,约占中国人口的10%。痛风性关节炎首发关节部位一般是足第一跖趾关节,本文受累部位依次是足第一跖趾关节、跗骨、踝关节、膝关节、腕关节、肘关节及手指关节。134例中有77例首发于该关节部位,根据典型的临床表现不难作出诊断,当病变累及踝、膝关节时,往往被忽略,而易误诊为其他方面的疾病,于关节滑液中找到尿酸盐结晶可确诊并利于鉴别。急性痛风性关节炎发作时,因关节及周围红肿,常被误诊为蜂窝组织炎、丹毒、化脓性关节炎及创伤性关节炎。本组11例被误诊为急性蜂窝组织炎或丹毒者,前者多有进食高嘌呤食物或有饮酒史,多在夜间发作,疼痛在几小时可达高峰,在几天内自行缓解。后者以感染症状如畏寒、发热及白细胞升高等全身症状较为突出,局部软组织肿胀明显而关节无疼痛、肿胀和触痛,不经治疗症状不会自行消失,使用秋水仙碱无效,可与痛风性关节炎鉴别。

慢性痛风性关节炎可因痛风结节累及手的掌指关节、近端指间关节,易被误诊为类风湿性关节炎及骨性关节炎。本组26例(19.4%)患者被误诊为类风湿性关节炎。鉴别要点是前者以中老年多见,多有痛风性关节炎发作史,有发作诱因(如受凉、饮酒、进高嘌呤饮食等),可有血尿酸升高,类风湿因子多阴性,受累关节多为单侧,在身体特定部位可见痛风石,X线表现骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化,严重者出现脱位、骨折,后者以女性多见。若无上述诱因,生化检查无血尿酸升高,类风湿因子多阳性,受累关节呈对称性发作,以手指近端指间关节、掌指关节、腕关节受累常见,晨僵明显,无明显疼痛间歇期,X线示关节间隙狭窄,可诊断类风湿性关节炎。

骨关节炎也是临床常见的疾病,多以负重关节如膝关节受累,表现为活动时加重,上下楼尤为明显,休息后减轻。体检可有膝关节压痛、骨擦感,合并关节积液时可有浮髌征阳性,血尿酸不高,X线表现为髁间棘变尖、关节间隙变窄,发作时不具备典型的痛风发作特点。而本组中24例(17.9%)被误诊为骨性关节炎,需提高对二者的鉴别诊断。

通常痛风急性发作时血尿酸升高,但也有不升高者,这是因为在急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多,促进尿酸排泄[3]。在本文观察的134例中105例血尿酸升高,占78.3%,另有29例不高。血尿酸不高并不能排除痛风,需结合其他检查综合判断。无症状的高尿酸血症是否需要药物治疗,目前国内外没有达成共识,但近年有文献报道,高尿酸血症已成为高血压、心血管病、肾病及脑卒中的危险因子之一[4],故应定期检测血尿酸,做好高尿酸血症人群的随访,对高危人群及早干预,避免其发展为急性痛风发作。正常人每天产生并排出750～800 mg尿酸,其中1/3是由大肠杆菌分解,2/3由肾脏排泄,尿酸以游离盐的形式经肾小球滤过,其中90%由肾小管重吸收,部分由肾小管再分泌排出体外,最终排出量占滤过量的6%～12%,因此,多饮水可以增加尿量,促进尿酸的排泄。同时,为增加尿酸在尿液中的溶解度,促进其排泄,防止肾结石的形成,各时期均可碱化尿液,本文中患者的尿液pH值均小于6,均予碱化治疗。

痛风与MS的关系极为密切,MS患者的多种代谢紊乱可加重肾脏微血管病变,致肾脏对尿酸的清除率下降、血尿酸水平升高[5]。痛风常同时并发糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症等疾病,这些因素对尿酸及糖代谢均有影响。如肥胖时摄入能量过多,嘌呤合成加速血尿酸增高,同时肥胖者对胰岛素不敏感,需分泌更多的胰岛素,最终导致β细胞功能衰竭而发生糖尿病。部分患者存在胰岛素抵抗,两者并存可互相影响,糖尿病可导致高尿酸血症或痛风,痛风是2型糖尿病的危险因素,过高的血尿酸可损害β细胞而诱发糖尿病。

痛风性关节炎是一种主要累及中年男性下肢单或寡关节以急性炎症为主要表现的疾病,首发关节部位多为足第一跖趾关节,亦可以踝、足背、膝、腕等关节为首发。其发病诱因可能与不良的生活方式相关,常合并MS。详细询问病史、全面的体格检查和相关的实验室检查是诊治该病的前提,重视痛风性关节炎的诊治不仅关系到本病的预后,也与糖尿病、心脑血管疾病的发生密切相关。

[1]Wallace SL,Robinson H,Masi AT,et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum,1997,20:895.

[2]施桂英.走出痛风性关节炎诊断和治疗的误区[J].中华全科医师杂志,2006,5(9):519.

[3]蒋明,朱立文,林孝义.风湿病学[M].北京:北京科学技术出版社,1999:1482.

[4]Nuki G.Should we treat asymptomatic hyperuricaemia?[J].Ann Rheum Dis,2005,64(SupplⅢ):4.

[5]Niskanen LK,Laaksaoen DE,Nyyssonen K,et a1.Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all cause mortality in middle aged men:a prospective cohort study[J].Arch Intern M ed,2004,164(14):154.