新医改下社区卫生服务发展契机及发展路径思考

王孝琦 ，何中臣 ，唐贵忠△

(1.重庆医科大学公共卫生学院 400016;2.重庆市卫生监督所 401147)

《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)中将深化医药卫生体制改革的总体目标定为:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[1]。并将健全基层医疗卫生服务体系作为2009年至2011年着力要抓好的5项重点改革之一。从《意见》中可见，社区卫生服务在医疗卫生事业中的主体地位进一步明确。建立并完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系将成为未来中国医疗卫生事业发展的重点。

1 社区卫生服务的发展现状

社区卫生服务是以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的、有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务[2]。据统计，2008年底，全国城市6546个街道中，3704个街道设立了社区卫生服务中心(占街道总数的57%)，卫生人员达13.4万人(其中卫生技术人员11.1万人)，平均每个中心36人。规模小的街道和社区居委会一般也设立了社区卫生服务站[3]。在社区卫生服务不断发展的同时，也存在一些问题。截至2005年底，从事社区卫生服务的人员中，医师具备本科及以上学历的占10.9%～25.0%，而具备本科及以上学历的护士仅0%～0.05%，大多数地区的社区卫生服务人员以中专、大专学历为主，还有一部分人员没有任何学历[4]。而何坪[5](2004)对重庆市5个区的社区卫生服务中心发展现状调查也显示，5个社区中平均每千人拥有医生1.6人，护士1.2人。医生71.2%为大专以上学历，护士50.49%为中专学历，还有9.3%的医生和24.19%的护士为无学历，参加全科医师和社区护士岗位培训仅占总数的32.7%和20.3%。在基本医疗服务量方面:2008年全国医疗机构总诊疗人次达35.32亿次而社区卫生服务中心(站)总诊疗人次仅为2.57亿次[6]。而在居民对其认可度方面则更低:据何坪[7](2006)对重庆市主城10区社区卫生服务中心(站)各10个调查显示，居民对诊疗水平和治疗效果很满意的分别为4%与3%，有68.91%的人认为社区卫生服务需要加强基本医疗服务能力和水平，特别是有92.31%的人对社区卫生服务安全性表示怀疑等等。

2 新医改下社区卫生服务的发展契机

《意见》着重强调了政府责任、大型医院的公益性及与社区卫生服务机构的分工协作机制。形成了政府作后盾，大型医院带头的有利发展模式。与早期阶段比较，《意见》的出台至少为社区卫生服务创造了如下契机:

2.1 政府责任进一步加强 政府在医疗卫生事业中的主导作用明显加强，在财政投入上力度进一步加大。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，2009～2011年各级政府需要投入8500亿元，发展医疗卫生事业，其中中央政府投入3318亿元。提出在3年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。并明确了基层医疗卫生机构的补偿机制:基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额、定项和购买服务等方式补助。医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接[8]。这一举措将从根本上改变社区卫生服务补偿机制不合理的局面，解决了制约社区卫生服务发展的最主要因素——财力。

在社区卫生服务主体——全科医生的培养方面，国家将重点加强城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。这一系列政策措施都将为稳定并发展全科医生队伍起到至关重要的作用。

2.2 大型公立医院回归公益性 《意见》中明确提出将公立医院改革作为近期着力抓好的5项改革之一，政府将对公立医院的管理机制、运行机制和监管机制进行全面改革，使公立医院回归公益性。公立医院的改革中最重要的是补偿机制，国家将通过探索试行“收支两条线”、购买服务等方式加以完善，从根本上抑制了公立大型医院的趋利性。并提出建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。这些政策措施将使公立医院的功能与角色重新回归，与社区卫生服务机构的利益不再对立，而是优势互补的合作关系。

3 新医改契机下社区卫生服务发展路径思考

新医疗体制改革，为社区卫生服务发展创造了良好的外部环境，根据现阶段社区卫生服务发展状况，笔者就新形势下如何规范、合理、有序地发展社区卫生服务提出几点思考。

3.1 落实政策，加强培训 各级地方政府应明确发展社区卫生服务的必要性与紧迫性。加快制定并切实落实相关政策措施，不断完善社区卫生服务的经济补偿机制，使社区卫生服务机构在人员设备、房屋建筑等方面的资金得到基本保障。针对目前社区卫生服务发展存在的问题，政府应着重加强对以下4个层面的培训:卫技人员的全科医学培训、社区卫生服务管理者的管理培训、卫生主管部门及相关部门管理人员的社区卫生服务知识培训、街道层次相关机构管理人员的社区卫生服务知识培训，并建立相应的培训评估体系[9]。

3.2 建立切实可行的社区卫生服务首诊、分诊及双向转诊制目前中国最高的上转诊率为16.03%，最低的上诊率仅为3.66%，下转率较低，最低为0.225%[10]。而世界卫生组织研究显示转诊率维持在20%～30%为最佳。针对目前较低的转诊率，可以尝试从以下几个方面为突破口:

3.2.1 逐步实现社区卫生服务首诊制 通过增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例，将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险报销范围等综合措施使一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊制。

3.2.2 构建以大型医院为依托，社区卫生服务机构为基础的卫生服务网络体系 大医院接收或者托管社区医疗机构建立新型医疗网络，目的是要社区医疗机构借助大医院的名牌效应和技术支持，充分发挥自身的服务职能，实现大范围的分诊分流，充分利用医疗资源，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新格局[11]。

3.2.2.1 建立规范化的双向转诊及分级诊疗制度 根据各地实际情况加快建立规范的双向转诊及分级诊疗管理制度，并由当地卫生行政部门负责双向转诊及分级诊疗的管理与协调。使转诊、分诊的程序、标准以及社区卫生服务中心与转诊医院的就诊和转诊记录、转诊合同及协议等都有明确规定，使双向转诊、分级诊疗有章可循。尤其应尽快建立双向转诊的标准，

如上转标准:不能确诊的疑难杂症;有手术指征的危重患者;因设备技术条件受限不能进行有效治疗的病例等。下转标准:急诊期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例;需要继续康复治疗的病例;诊断明确且需要长期治疗的慢性疾病等。加快完善基本医疗保险与社区首诊、分诊及双向转诊之间的制度衔接，逐渐改变现阶段基本医疗保险只保大病，只报住院费的情况，应将社区卫生服务的家庭病床纳入基本医疗保险。与此同时，社区卫生服务机构应积极通过现代信息技术建立起居民健康管理电子档案，方便转诊后大型公立医院医生了解患者既往病史以及回转后的继续康复治疗，使其能享受持续的医疗服务。

3.2.2.2 建立人员互动机制 在人员培训方面实行人员互动机制。大型医院应利用自身资源优势建立全科医生规范化培训基地，为培养社区全科医生提供持续、稳定的平台。针对目前社区卫生服务机构医务人员医疗技能整体不高的现状，重视和加强技能培训，如加强其急诊处理能力，可以让社区卫生服务机构医务人员到大型医院急诊科进修至少6个月以上，还可以提供进修、讲座、学术活动等多种培训机会。实行大型医院医生到社区卫生服务机构轮转机制，提高社区卫生服务机构医务人员的医疗诊疗水平。对于在社区卫生服务机构轮转1年及以上的三级医院医务人员实行在职称评定、职位晋升方面一定的政策倾斜，以提高医务人员在社区卫生服务机构工作的积极性。

3.3 完善社区卫生服务六位一体功能 针对目前社区卫生服务机构提供服务单一，没有融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体，自身优势没得到发挥的现状，应着重加强与各级地方疾控中心、妇幼保健机构等的合作。在传染病疫情报告和监测、预防接种、结核病、艾滋病等重大传染病预防，常见传染病防治，地方病、寄生虫病防治等方面应与疾控中心建立合作关系。在计划生育技术服务方面，应与妇幼保健机构开展长期稳定的合作，妇幼保健机构应对社区妇幼保健工作提供相应技术指导。社区卫生服务机构应积极开展计划生育宣传教育、服避孕药、上环、结扎、婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健等服务。应充分发挥中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。将社区卫生服务体系中的预防保健工作与中医“治未病”工作相结合，在中医慢性病管理方面进行有益的尝试[12]。有条件的地方还应该逐渐扩展自身提供基本卫生服务的范围。

3.4 加大宣传力度，逐渐改变居民的就医观念 在提高自身服务能力的同时，还应该加大宣传力度，提高居民对社区卫生服务的知晓度、认可度，逐步改变居民的就医观念。应积极与媒体合作，尤其是要通过电视、报纸、广播等渠道开展健康宣传教育。国内主要媒体机构，如中央电视台等应开设健康教育频道，长期宣传健康的生活保健方式，增强群众的医疗保健知识并大力宣传首诊到社区的新就医观。社区卫生服务人员可以与大型医院合作开展健康教育讲座、义诊以及上门服务等活动，使居民逐渐了解、认识、接受社区卫生服务。

总之，社区卫生服务发展关系到政府、大型公立医院以及居民多方利益，新医疗体制改革着重将多方利益重新调整，使社区卫生服务机构在与政府、大型公立医院及居民的多方利益关系中不再是对立的。同时，要切实缓解目前人民群众“看病难，看病贵”，不是政府、大型医院、居民及社区卫生服务机构其中任何一方单方面的问题，也不是其中任何一方努力就能解决的问题，而是需要四方共同努力、相互合作协调才能逐步解决的问题。

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医改意见[EB/OL].http://news.sina.com.cn/c/2009-04-06/165217556355.shtml，2009-04-06.

[2]梁万年.卫生事业管理学[M].北京:人民卫生出版社，2003:294.

[3]中新网.08年卫生改革发展情况公布患者医疗费涨幅回升[EB/OL].http://news.sina.com.cn/c/2009-02-17/085017230702.shtml，2009-02.

[4]王丽敏.中国城市社区卫生服务人力资源的现状分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，26(7):800.

[5]何坪.重庆市社区居民卫生服务现状与发展对策研究[J].重庆医学 ，2004 ，33(9):1309.

[6]卫生部卫生统计信息中心.2008年中国卫生事业发展统计公报[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm，2009-04-29.

[7]何坪.重庆市主城十社区就诊患者现况调查[J].重庆医学，2007，36(18):1896.

[8]国务院办公厅.医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm，2009-04-07.

[9]尹文强.中国社区卫生服务发展阶段分析及可持续发展策略研究[J].中华医院管理杂志，2004，20(3):141.

[10]程才.双向转诊的转诊水平研究[J].医学与社会，2008，3(21):23.

[11]吴耿.城市大医院与周边社区医疗机构联动构建新型医疗网络必须防止的几个问题[J].中国医院管理，2008，10(28):35.

[12]姚澄.三级中医医院支持社区卫生服务的实践与体会[J].中国卫生事业管理，2009，16(3):158.