MSCTV与DSA、超声在检出下肢深静脉血栓中的对照研究*

王树全，刘蓉辉

(1.河北省承德县医院CT科 067400.2.河北省人民医院医学影像科，石家庄 050051)

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引发肺栓塞的重要原因之一，90%以上的肺栓塞患者的栓子来自下肢及盆腔深静脉，及时诊断、治疗下肢DVT能显著降低肺栓塞的发生率和死亡率。多层螺旋CT直接静脉造影术(multislice spiral CT venography，MSC TV)方便、快捷、无创，能获得直观、立体的容积再现(volume rendering，VR)图像，倍受广大医生的欢迎。本研究应用MSC TV与顺行性下肢静脉造影(digtalsubtraction angiography，DSA)、超声检查进行对照，探讨MSCTV对下肢DV T的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年5月至2009年8月本院对临床怀疑DVT行MSCTV检查的患者53例。男 35例，女18例，年龄16～78岁，平均(56.0±15.39)岁。其中下肢肿胀、疼痛 38例;胸痛、呼吸困难15例。53例患者均行下肢多普勒超声检查，其中33例行DSA检查。本组病例诊断明确后，35例放置下腔静脉滤器(其中28例行下肢深静脉逆行造影，溶栓，取栓)，14例保守抗凝治疗，4例未见血栓。

1.2 方法 采用GE BrightSpeed 16层螺旋CT机，扫描参数:扫描类型为螺旋，扫描速度 0.5秒/圈，探测器配置16 mm×1.25 mm，层厚 1.25 mm，螺距 1.375∶1，床速每圈 27.5 mm，扫描视野50 cm。扫描条件:电压120 k V，电流220～300 m A。患者取仰卧位，头先进，双侧足踝部结扎止血带，扫描范围自下腔静脉远端至足踝部，对比剂(碘海醇，30 g/L)60 mL与生理盐水按1∶4比例稀释，由两台高压注射器经足背部静脉同时注入，注射速度为2 m L/s，双侧下肢分别注射 150 m L，预设2次相同参数的扫描，时间间隔为设备允许的最短间隔，方向自足侧向头侧，范围从踝部至下腔静脉远端，注射开始后30 s启动扫描。2次扫描数据分别在工作站行VR、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)处理。

2 结 果

图像均显示良好，以VR、MIP最佳。在分析重建图像时结合原始薄层轴位图像排除假阳性结果。血栓主要表现为静脉管腔内造影剂充盈缺损、静脉节段性不强化、血管的完全闭塞以及闭塞血管周围侧支循环的开放。肢体软组织增厚等。为方便结果分析，将下肢深静脉分成4个节段来读片:髂总及髂外静脉、股静脉、腘静脉、小腿静脉。本组病例髂总及髂外静脉血栓8例，均为左侧，伴侧支循环开放6例，左髂静脉近段受压狭窄6例;股静脉血栓10例，右侧3例，左侧7例，其中不完全闭塞7例，完全闭塞3例;腘静脉血栓6例，右侧2例，左侧4例;小腿静脉血栓9例，右侧 4例，左侧5例，周围可见大量侧支循环静脉血管;单侧多发血栓7例;双侧多发血栓9例，4例未见血栓。彩色多普勒超声(超声)检查髂总及髂外静脉血栓8例，显示4例，未发现4例，小腿静脉血栓9例，显示 4例，未发现5例，双侧多发血栓9例，显示 7例，未完全检出2例，其他病例与MSCTV结果一致。DSA检查33例，髂总及髂外静脉血栓6例，显示4例，显示不清2例。小腿静脉血栓7例，显示5例，未发现2例，双侧多发血栓 7例，显示3例，未完全检出4例，其他病例与MSC TV结果一致。

3 讨 论

3.1 影像学方法比较 传统的静脉血管造影被认为是诊断下肢DVT的“金标准”[1]，其方法包括DSA、逆行性深静脉造影、经皮腘静脉穿刺深静脉造影。DSA需要娴熟的造影技术和阅片能力，髂总静脉和髂外静脉显示不清，难以评价血栓形成近端狭窄或阻塞的原因，逆行性深静脉造影没有下腔静脉滤器的保护，髂静脉、股静脉血栓形成的患者禁忌检查，经皮腘静脉穿刺深静脉造影可弥补上述造影的不足[2]。DSA图像清晰，细小血管分辨率高，能动态观察血管形态改变，但有学者指出，5%病例因对比剂不完全充盈而致诊断不明确，10%病例因操作者经验差异性而致诊断结果不一致。同时DSA为有创检查，易发生并发症，有一定比例的失败率，且费用昂贵，目前已逐渐被彩色多普勒超声所代替[3]。超声作为无创诊断DVT有很高的特异性[4]，其以安全、无创、价廉等优点受到广大临床医师的欢迎，其对近端DVT的敏感性为97%，远端DVT的敏感性则为73%，特异性为 96%[5]。超声能显示管壁形态，提供血流信息，能清晰显示股静脉、腘静脉的栓子，但无法全面直观地显示病变的范围，具有一定的局限性[6]，尤其是髂静脉血栓的范围，其位置较深时至少有20%的病例不能清晰显示，小腿静脉细小，其血栓也很难显示。另外超声受操作者熟练程度、探头压力、声束方向等影响很大，使结果的准确性也大大降低。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，M RA)虽然无创，受操作者因素影响小，可清晰显示静脉形态，但图像空间分辨率略差，且检查费用昂贵，很难在基层医院推广应用。

MSCTV是一种新的诊断下肢DVT的技术，它与传统的静脉造影术、超声比较，更能准确、直观、立体的显示血管及病变，文献报道，MSCTV检出血栓的准确率为94%～100%[7]。MSCTV操作简单、无创，经足背静脉注入对比剂，掌握好扫描时机，即可获得完美的血管图像信息。MSCTV应用的对比剂浓度低，剂量小，因此不良反应较DSA小。MSCTV的VR图像空间解剖关系明确，能从各个角度清晰显示血管形态，血栓的部位、形态、范围以及静脉血管的闭塞及周围侧支循环的开放可为临床制订手术方案提供依据[8]。MSCTV能准确评价血栓形成近端狭窄或阻塞的原因。不足之处在于M SC TV可见对比剂边流形成的假阳性，应注意识别。作者的经验是受重力作用高浓度的对比剂在轴位图像上可形成一液平，静脉血位于其上方。

3.2 MSCTV的技术优势 应用16层螺旋C T行直接下肢静脉造影，具有以下优点:(1)双侧足背静脉同时注射造影剂。(2)双侧下肢静脉同时成像，有利于健侧下肢与患侧下肢的静脉血管进行比较，如果双侧下肢静脉同时都有血栓，一次检查就能发现。(3)重复2次相同参数的扫描，两组扫描数据分别重建VR、M IP、MPR图像进行比较，对结果的判断更准确。血栓在2次扫描重建图像上位置和形态不变，对比剂边流及其与静脉血混合不均形成的假性充盈缺损、位置和形态可有变化，两次扫描均不显影的深静脉诊断为血栓导致闭塞结果更准确。(4)扫描快，范围广，后处理功能强大，可以多角度、多方位显示病变的部位、范围及侧支循环的情况[9]。(5)能评价下腔静脉滤器植入术后或静脉取栓术后血管通畅性，并与术前对比。Baldt等[10]报道，MSCTV对下肢DVT检出的敏感性和特异性分别为100%、97%。本研究也证实，MSCTV能清晰地显示下肢DVT的位置及范围，比DSA和超声准确性更高，本研究MSCTV的敏感性为100%，特异性为96%。

3.3 MSCTV的临床应用价值 MSC TV的VR图像空间解剖关系明确，能从各个角度清晰显示血管形态、血栓的部位等，还可显示静脉阻塞原因。MSC TV可鉴别急、慢性血栓，静脉内中心性充盈缺损是急性DV T的特征，附壁性充盈缺损是慢性DVT的特征[11]。血液倒流性静脉病变重建图像上可见静脉曲张，而无血栓形成征象。MSCTV比传统的DSA更能清晰显示盆腔静脉血栓，比超声更能清晰显示髂静脉及小腿静脉血栓，MSCTV方便、快捷、无创，对下肢DV T显示直观、立体，敏感性、特异性均很高，临床医生欢迎，患者易接受，因此MSCTV可作为诊断下肢DVT的首选方法。

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