特发性门脉高压症3例及文献复习

王 燕，谢鹏雁

(1.贵阳医学院附属医院 550004;2.北京大学第一医院 100000)

特发性门脉高压症(idiopathic portalhypertension，IPH)是一种病因未明的以窦前性门脉压增高为特征性表现的综合征。IPH临床少见，病因不明，是导致门脉高压的第2大原因。现将本科近2年收治的3例IPH结合文献复习报道如下。

1 临床资料

病例1:患者，女，72岁。发现血小板减少1年。查体无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，无腹水，脾肋下 3 cm。血常规检查:白细胞3.05×109/L，红细胞3.92×1012/L，血小板63×109/L;肝功正常;胃镜食道下段静脉重度曲张并呈红色征;肝穿病理学检查无肝硬化改变，肝内汇管区多有扩大，形态不规则，部分间质纤维化明显，病理诊断肝门脉纤维化，各汇管区见间质纤维化。以内镜下食道曲张静脉套扎，术后心得安降低门脉压治疗，随访1年无上消化道出血。

病例2:患者，女，36岁。因解黑便4 d，呕血1次入院。查体:中度贫血貌，无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，肝肋下未及，脾肋下 3 cm，移动性浊音(-)。血常规提示Hb 78 g/L，粪隐血阳性，肝功能正常;胃镜示食管胃底静脉重度曲张。肝穿病理学检查无肝硬化改变，多数小汇管区见间质纤维化，于一大汇管区边缘见局灶单个核细胞浸润，病理诊断肝门脉纤维化。以内镜下食道曲张静脉套扎，术后心得安降低门脉压治疗，随访8个月无上消化道出血。

病例3:患者，女，55岁。发现脾大3年，肝大 1年。查体无黄疸、肝掌、蜘蛛痣，无腹水，肝肋下3 cm，脾肋下 4 cm。血常规红细胞3.87×1012/L，白细胞 2.1×109/L，血小板 106×109/L;肝功能正常;胃镜示食道下段胃底静脉重度曲张;肝穿病理学检查各汇管区均见间质纤维化，未见肝硬化，病理诊断肝门脉纤维化。以内镜下曲张食道静脉套扎，术后心得安降低门脉压治疗，随访1年无上消化道出血。

结合3例患者病史、实验室检查，排除酒精性、病毒性、心源性及自身免疫性等各种肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性门静脉高压。

2 讨 论

IPH发病率以印度与日本较高，我国发病很少。本组3例患者分别为老、中、青年女性，与张志辉等[1]总结的男性居多，发病年龄偏低不符。我国IPH发病低，发病特点报道少，不排除与临床认识不足而漏诊、误诊以及相关研究少有关，临床上应加强对该病的认识及基础研究。IPH的发病原因目前未明，有人认为有机砷等毒性物质及细胞毒性药物可以引起本病，如砷的慢性摄入可引起不同程度的肝脏损害，常见的是肝内门静脉纤维化，进而出现窦前性门脉高压症，无肝硬化表现。铜中毒及长期接触氯乙烯原料也可能导致IPH;也有人认为全身或腹腔感染与本病有一定关系;Gwee等[2]研究表明，IPH患者自体混合淋巴细胞反应明显降低，说明IPH存在异常的血清学特征和自体T细胞反应;王莉等[3]观察到患者存在细胞免疫功能低下以及在IPH发生中血管细胞黏附分子(VCAM-1)介导了炎症细胞对肝内门脉损伤，最终导致纤维化，因此认为持续的免疫异常或自身免疫反应可能是本病的病因;Ishii和Katada[4]研究发现，IPH患者可检测到有 LeidenⅤ突变，LeidenⅤ突变是各种静脉血栓形成的基因危险因素，可引起凝血异常和门静脉分支微血栓形成，因此基因突变可能是引起IPH凝血异常的原因。IPH凝血异常可能是感染引起的内毒素血症激活了凝血机制所致，凝血异常可引起肝内门脉微血栓形成，与其他原因所致的肝内门脉损伤，共同导致了IPH的发生。IPH的病理改变可见:门静脉周围纤维化，无明显炎症细胞浸润，肝外和肝内门脉分支广泛硬化，可见血栓形成，细小的门静脉支闭塞消失，血管中层和内膜纤维增厚，弹性纤维显著增多，而肝脏大小形态基本正常。组织学无肝细胞变化或坏死，肝小叶结构正常，无假小叶形成。本组3例病例经肝穿刺活检汇管区均见间质纤维化，未见肝硬化，符合IPH的病理改变。IPH的诊断:常由于对IPH认识不足而致漏诊，参考日本IPH研究委员会1993年修订的标准:(1)不明原因的脾大、贫血、门脉高压，可除外肝硬变、血液疾病、肝胆系统的寄生虫病、肝静脉及门静脉阻塞以及肝纤维化等;(2)一种以上血液成分减少;(3)肝功能试验正常或接近正常;(4)B超、CT或脾脏同位素检查有门静脉狭窄，脾肿大，肝表面光滑、质地均匀、无萎缩、不提示有肝硬变;(5)内镜或X线证实有上消化道静脉曲张;(6)肝静脉插管检查显示肝静脉开放，肝静脉楔压(WHVP)正常或轻度升高，直接门静脉压大于20 mm Hg;(7)腹腔镜提示肝表面无肝硬化表现，肝活检显示门脉纤维化，但无肝硬化。并非必须具备以上每一条标准才能诊断，但是必须确有门静脉高压并且可绝对排除肝硬变和其他原因引起的非肝硬变性门静脉高压才可诊断。以上报道的2例患者排除肝硬变和其他原因引起的非肝硬变性门静脉高压，经肝病理活检明确诊断。

IPH的治疗:IPH患者因无肝硬化而远期预后较肝硬化门脉高压好。正确处理胃肠道出血和脾功能亢进是本病治疗的关键。对于无肝功能衰竭者手术治疗是有效方法，可以作门奇静脉断流术或门体分流术。但有资料显示，外科手术治疗远期效果不佳，不宜作首选。对于不能耐受手术或术后再发静脉曲张破裂出血者，可以采用内镜下注射硬化剂或内镜下套扎治疗。Hirota等[5]用介入放射方法治疗5例IPH患者也取得了较好的效果。刘勇等[6]对1例门-奇静脉断流术后再发生出血的病例行经皮肝穿刺介入取得了很好的效果。针对胃肠道出血，本组3例采用内镜套扎、术后心得安降低门脉压治疗取得了较好的防治效果。目前观察时间最长仅1年，远期效果尚待追踪。对脾功能亢进尚未进行有效治疗。

[1]张志辉，杨仕明，贾树蓉，等.特发性门脉高压症 20例[J].世界华人消化杂志，2004，6(12):1489.

[2]Gwee KA ，Graham JC，M ckendrick MW，et al.Psychometric scores and persistence of irritable bow el after infectious diarrhoeal[J].Lancet，1996 ，347(8995):150.

[3]王莉，袁孟彪，韩炜，等.免疫因素在特发性门脉高压症发病机制中的作用[J].山东大学学报:医学版，2006，44(6):584.

[4]Ishii M，Katada Y.Idiopathic portalhypertension in a systemic sclerosis patient heterozygous for factor V Leiden mutation[J].Rheumatol Int，2003，23:44.

[5]Hirota S，Ichikawa S，Matsumoto S，et al.Interventional radiologic treatment for idio-pathic portal hypertension[J].Cardiovasc Intervent Radiol，1999 ，22(4):311.

[6]刘勇，单丽鹃，陈铁夫.经皮肝穿刺介入治疗特发性门脉高压症 1例[J].中华消化杂志，2007，27(2):1005.