直肠癌保肛手术治疗的进展

窦广忠

(天津市大港医院外一科,300270)

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,随着对直肠癌淋巴转移的重新认识、全直肠系膜切除术和自主神经保留技术应用以及吻合器和腹腔镜在低位直肠癌的应用,拓宽了低位直肠癌保肛手术的范围。低位直肠癌保肛手术的目的是既能根治肿瘤又能达到较好的控便排便能力。目前微创、高效及保全功能将是当今手术的一大特点,低位直肠癌保肛手术的比例将越来越高,术后局部复发率明显降低,5年存活率有较大的提高,改善了生活质量。

1 低位直肠癌保肛手术的理论基础

1.1 低位直肠癌淋巴转移的重新认识 淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式,也是引起复发的重要原因。 1908年 M iles认为直肠癌无论部位高低均可向上、下两侧四个方向的淋巴结扩散。新的研究表明,腹膜返折以上的直肠一般只有上方的淋巴引流,腹膜返折以下的直肠右上方和侧方的淋巴引流,腹膜返折以下的直肠癌淋巴扩散主要是向上,只有极少数高度恶性或晚期再向上的淋巴扩散被癌栓堵塞时才逆向下方扩散,其扩散的范围也是极其有限的。Nelson等建议直肠癌肠管的安全下切缘,Ⅰ、Ⅱ期为1cm,Ⅲ、Ⅳ期为 2cm,而不增加局部复发率。汪建平认为直肠癌远端的切除长度＞2cm就已经足够,这一点已达成共识。

1.2 直肠肛门反射区及直肠下段的长度的确认以往认为直肠下端是排便反射的主要部位,是排便功能中的重要环节。直肠全部切除后即使保留括约肌,仍可出现大便失禁,应至少保留5cm与肠管相连的直肠,才能保证正常的排便功能。近年来通过临床实践证明,在齿状线上方如保留1cm的直肠壁,术后排便功能可基本保持正常。正常肛管长 3cm～4cm齿状线距离肛提肌上缘约 1cm,当手术把直肠充分分离后,肠管往往可以延长 3cm～ 5cm,这就使更多的直肠癌保肛成为可能。

2 低位直肠癌保肛手术常见的几种术式

低位直肠癌保肛手术的原则首先是要掌握各种手术的适应症,权衡利弊,既能根治肿瘤,又能达到保肛的要求。其次全直肠系膜切除术和保留盆腔自主神经的手术是保肛的基础,所有术式都要求在切除直肠系膜和保留盆腔自主神经无损下进行。

2.1 全直肠系膜切除术 自 Heald等首次提出全直肠系膜切除术(TME)后,该项技术已作为一种原则广泛用于直肠癌根治手术中,其原理是直肠存在着完整的系膜,由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴神经组织,直肠癌向周围的扩散绝大多数不超过这一范围。 TM E可明显降低直肠癌的复发率,5年以内复发率在10%以内。雷文章等对282例患者分组进行一般根治术和扩大根治术,结果证明扩大根治术组明显优于一般根治术组。但癌肿的早晚、病理类型、分化和转移的程度不一,对所有的癌肿均行 TME,有可能对患者带来更多的创伤。李立对此作了总结,其方式归纳为：选择性或部分肠系膜切除术 SME;大部或次全肠系膜切除术 MME;全肠系膜切除术TME;直肠系膜扩大切除术EME。因此应根据癌肿的早晚、病理类型、分化和转移的程度等情况来选择不同的原则,达到既能根治肿瘤,又能减少患者不必要的创伤。

2.2 保留盆腔自主神经的低位直肠癌手术 1982年日本学者土屋周二首先开展保留盆腔自主神经的低位直肠癌手术(PANP)。其手术原则是只切断走向肠壁方向的神经纤维,最大可能的保留盆腔自主神经。通过 PANP可以保护直肠癌患者性功能和排尿功能。保肛手术的目的除了保存肛门的正常功能外,同时还要避免其它功能的损伤,保留盆腔自主神经也是保肛手术重要的环节。刘德才对60例患者采用 PANP取得了良好的效果。

2.3 经腹部手术 1930年 Dison用前切除术治疗直肠癌和乙状结肠癌。现已被广泛应用到距肛缘5cm～ 6cm的直肠癌,低位直肠癌切除后保肛成功率明显提高。Zaheers等将距肿瘤远端2cm施行的低位前切除术(LAR)与腹会阴直肠癌切除术(APR)进行比较,发现 LAR局部复发率和5年生存率可以和APR相比较,且 LAR较 APR术后并发症少。因此所有距肛缘 5cm～6cm或以上癌肿切除后,吻合口位于肛管直肠环上 1cm以上的直肠癌可以用此手术。

2.4 经肛门手术

2.4.1 低位直肠癌的局部切除手术 1826年Lisfranc首先采用局部切除手术(LE),目前已有理论已经证实直肠粘膜层不存在淋巴管,所以浅表癌灶不会发生淋巴转移,因此早期癌可行根治性的局部切除。可经肛门局部切除术或经内窥镜局部切除术。经肛门内窥镜手术是一种治疗直肠癌和低位乙状结肠癌的新技术,具有可视图像且图像清晰、能完成切开、止血、结扎、缝合的特点,更适用于早期癌的切除。对随访的 37例病人,随访17个月～ 60个月,局部复发率为5.4%。与Lee等报道的100例中的局部复发率无显著性差异。

2.4.2 直接拖出式直肠切除术 又称改良 Bacon,即乙状结肠与肿瘤同时切除,齿状线平面以上的肛门粘膜切除,造成创面以便与拉出的近端结肠粘连,结肠经肛门拉出后,肛外留5cm肠段约半月后,切除多余肠段,不需要吻合,使提肛迹与内括约肌保持完整以改善排便控便功能。但这种手术并发症较多,已经较少应用。

2.4.3 套迭拉出式直肠切除 即直肠切除后,远端直肠自肛管翻出,近侧结肠经翻出的直肠行套迭式拉出,与肛门外行结肠直肠吻合。这类手术术后肛门功能较直接拉出式好。

2.5 经腹直肠癌切除经肛门结肠肛管吻合术(Parks术) 1935年 Rayner等提出经腹肛门式直肠切除术,Parks于 1972年改进,Parks手术进一步扩大了保肛手术的应用范围,是更低位直肠癌也能得到保留肛门的机会。罗建生等采用经腹结肠肛管术式,将保肛的距离延伸到距肛门5cm以上,保肛效果满意,无癌肿复发。尤伟等对 Parks术式进行了部分改进,设计了经肛门行结肠肛管粘膜吻合术,共实施 42例,其肿瘤下缘距齿状线的距离在 2cm～5cm范围内,术后局部复发率为 7.1%,5年存活率85.7%。李世拥等对 169例患者采用套入式结肠直肠粘膜吻合术局部复发率为 5.8%,5年存活率66.9%。目前对 Parks手术又作了新的改进,即在全直肠系膜切除基础上用支撑捆扎法进行低位或超低位结肠-直肠吻合术。韩方海等运用此法对346例低位直肠癌患者在 TM E和根治性清扫基础上,用支撑捆扎法进行保留肛门括约肌手术,结果局部复发率为 6.3%,5年存活率78.6%。以上事实证明经腹直肠癌切除经肛门结肠肛管吻合术,适用于肿瘤下缘距肛缘 5cm～7cm的直肠癌,吻合口位于肛管上缘或齿状线。

2.6 J型结肠贮袋或结肠成形术 由于 Parks的结肠肛管直接吻合,近半数的患者术后近期排便功能欠佳,吻合口距肛缘越近,其发生率越高,因此用结肠贮袋肛管吻合术来代替结肠肛管直接吻合。其适应症包括：全直肠系膜切除术后,行结肠贮袋肛管吻合术;满足直肠癌根治性切除后,残留直肠断端距肛门外 ＜4cm～8cm。张永川等采用 J型结肠贮袋对57例患者进行手术治疗,结肠 J型贮袋套入式缝合组优于对照组,且1年内无局部复发。

2.7 吻合器在低位直肠癌手术中的使用 80年代后期国外开始应用双吻合器,解决了端端吻合器无法完成的盆腔深部吻合的难题,适用于低位直肠癌手术。邱辉忠等应用双吻合器治疗120例,术后发生吻合口瘘2.5%,吻合口狭窄3%,伤口感染1.6%。在TME的基础上运用双吻合器是双吻合器应用的一大进展,它进一步降低了复发率。但一定要严格掌握适应症,务必保证术中下切缘冰冻切片病理检查无残留癌。付俊惠等回顾性分析 92例直肠全系膜切除、双吻合器行低位直肠癌前切除术患者临床资料,结果距肿瘤1cm～ 4cm后均无切缘残留癌,5年生存率为69.8%。朱德清等对55例低位直肠癌患者采用双吻合器也取得了满意的疗效。目前已有人将吻合器用于更低的直肠癌手术实践之中,为低位直肠癌患者带来了更大的福音。

2.8 腹腔镜在低位直肠癌手术中的使用 由于腹腔镜手术的微创性,且有出血少、创伤小、恢复快的特点,切开腹 TME与腹腔镜 TME相比,2组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症等近期临床指标的差异无显著性差异,因此腹腔镜全肠系膜切除术近年来在低位直肠癌手术中的应用越来越广泛。Pietrabissa等报道采用腹腔镜治疗直肠癌 16例,取得了与开腹几乎同样的效果。

2.9 新辅助治疗 近期被认为是提高手术根治效果的一个很好的方法。它可起到提高手术切除率和保肛手术成功率以及减少术后复发和转移的作用。郁宝铭指出保肛已成为直肠癌手术的主旋律,他认为对低位直肠癌的新辅助放化疗已经作为标准治疗方案,并收集大量的临床资料总结出：可使大量的原先不能切除的肿瘤变为可切除肿瘤;可是大约 13%～20%的肿瘤达到病理上完全消失;新辅助放化疗所产生的副作用并不比单纯术前或术后放化疗大;可使大部分原先判断需作 APR的患者完成保肛手术。蒋一鸣等对23例行腹-会阴联合切除术的进展期低位直肠癌患者进行术前联合放化疗,15例的病例肿瘤分级降级,施行了保留肛门的直肠癌根治术,保肛成功率为 65%,其中 82%的患者肛门括约肌功能良好。吴斌等回顾性分析了39例低位直肠癌患者进行新辅助放疗的临床资料,保肛成功率为64%。因此新辅助放疗应列为低位直肠癌保肛手术的一种常规的辅助治疗方法。

3 展望

尽管低位直肠癌保肛手术的疗效并不是很满意,其治愈率和生存质量也不高,但随着新技术的应用和旧术式的改进,以及对患者的病情的全面的了解,依据病人的肥胖程度、肌肉强度、盆腔宽窄、病理类型、浸润深度、距齿状线距离,淋巴结转移程度、可能残留直肠的长度来选择合理的手术方式,确保了保肛手术的可行性,明显降低了复发率,提高了生存率。通过保留了完整的肛提肌、肛门内外括约肌、齿线、肛管和盆腔神经,保证了术后肛门功能良好,减轻了患者的负担和痛苦。

总之,微创、高效及保全功能将是今后手术的一大特点,低位直肠癌保肛手术的比例将越来越高,5年生存率也将随之提高。