针药并用治疗原发性三叉神经痛 47例

蔡国锋,张殿全,李 旗,孙 波,庄 哲,赵 慧

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江哈尔滨 150001;2.深圳市观澜人民医院,广东深圳 518110;3.华北煤炭医学院,河北唐山 063000;4.黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨 150040)

原发性三叉神经痛(TN)是指单纯三叉神经分布区内反复发作的短暂性剧烈疼痛,常常严重影响人们的工作及生活,是人类最痛苦的疾病之一。三叉神经痛的病因尚不十分明了,存在多种假说。虽然部分西药在控制其疼痛程度上可取得一定的疗效,但其远期疗效不尽人意且有较重的不良反应与抗药性。笔者经过临床观察发现大部分 TN患者属血瘀型,运用针灸、中药结合治疗血瘀型 TN取得了较好疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的受试对象来源于 2005年 7月至 2007年8月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸病房、门诊。共有 96例符合纳入标准,病人均签署患者知情同意书,后再按随机表进行临床试验。共脱落 5人,最终治疗组即针灸、中药结合治疗组共完成 47例;对照组即单纯卡马西平治疗组共完成 44例。其中男性 44例,女性 47例;年龄 35～64岁,平均年龄 52.50岁;病程最短 2个月,最长 10年。两组病例一般资料分布均衡,具有可比性。具体见表 1～表 6。

1.1.1 性别分布 见表 1。用 χ2检验,两组在性别上无显著差异(P＞0.05)。

表1 两组性别组成 (例)

1.1.2 年龄分布 见表 2。年龄与平均年龄用 χ2和 t检验,两组在年龄分布上无显著差异(P＞0.05)。

表2 两组年龄分布 (岁)

1.1.3 病程分布 见表 3。经 t检验,两组病程分布无显著差异(P＞0.05)。

表3 两组病程分布 (月)

1.1.4 患支分布 见表 4。用 χ2检验两组在病支分布比较无显著差异(P＞0.05)。

表4 两组患支分布 (例)

1.1.5 病情疼痛程度分级 疼痛程度,采用直观模拟标尺法(VAS)表示。受试者在一只 10 cm长,一端标不痛,另一端标最痛的尺子上,指出其疼痛程度。见表5。两组病情疼痛程度经 t检验无显著性差异(P＞0.05)。

表5 病情疼痛程度

1.1.6 病情分级分布 病情分级,依据制定的血瘀型原发性三叉神经痛症状等级量化标准。见表 6。用 χ2检验,两组在病情分级分布上无显著差异(P＞0.05)。

表6 两组病情分级分布 (例)

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照 1998年国际头痛学会分类委员会制定的标准制定：面部或额部的阵发性疼痛,持续几秒钟至 2 min;疼痛至少有下列特点中的 4项：①沿三叉神经的一支或几支散布;②特征为突发、剧烈、尖锐、浅表、刀刺样或烧灼样;③疼痛剧烈;④从扳机点促发或因某些日常活动诱发,吃饭、谈话、洗脸或刷牙;⑤发作以后,病人完全无症状。无神经系统体征;每个患者有刻板的发作;病史躯体检查及必要时所做特殊检查可排除导致面痛的其它原因。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医诊断与鉴别诊断学》[1]及《中药新药临床研究指导原则》[2]中瘀血阻络证结合自拟三叉神经痛症状量化表暂定标准如下：患侧呈频发之阵发性电击样疼痛,痛处固定不移,可伴面色晦暗,不寐,善忘,情绪抑郁或烦躁易怒,舌紫黯或瘀斑、瘀点,脉细涩。

1.3 入选标准

符合三叉神经痛西医诊断标准及中医血瘀型诊断标准的患者,可纳入试验。

1.4 排除标准

①虽为本病但已采用过药物、电凝、手术等使神经纤维破坏、功能丧失者;②年龄小于 18岁或大于 65岁者;妊娠或哺乳期妇女;过敏体质及对汤药过敏者;③合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;④不符合纳入标准,未按规定接受治疗无法判定疗效,或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用针刺配合汤药治疗。

2.1.1 针刺选穴 共穴取：合谷、太冲。分支取穴：第一支痛：攒竹、头维;第二支痛：迎香、颧髎;第三支痛：下关、頬车。

2.1.2 针刺操作 患者取坐位,以 75%酒精常规消毒后,取 0.35 mm×40 mm毫针刺合谷穴,直刺进针 1寸左右,使针感从虎口两指之间向肘部扩散,得气后留针;太冲穴直刺 0.5～1寸,得气后留针;面部三叉神经相应分支穴位快速刺入 1～1.5寸,使触电感传至相应各支分布区域,留针 45 min,间隔 15 min行针 1次,每穴位 5～10 s以得气为度,采用平补平泻法。1天 1次,30天一疗程。

2.1.3 中药汤剂

2.1.3.1 方药组成 川芎 50 g,荜茇 50 g,当归 20 g,生地 15 g,钩藤 20 g,桃仁 15 g,红花 15 g,赤芍 10 g,全蝎 5 g,蜈蚣半条,地龙 20 g,甘草 10 g,柴胡 15 g,桔梗 10 g,天麻 20 g。

2.1.3.2 煎药方法 上述诸药加水 1 500 ml,浸泡 1 h,武火煮沸后改用文火煎 20 min,取汁 200 ml,二煎加水 400 ml,取汁 150 ml,两煎混合,分早晚各服 1次,每日 1剂,治疗期间禁食生冷辛辣之品(天麻先煎 15 min,钩藤后下 15 min)。

2.2 对照组

口服卡马西平(每片 0.1 g,山东齐鲁兴华制药厂,批号：国药准字 H37021328),每次 0.1 g,每日 3次。

临床试验期间停用其他三叉神经痛的中西药物,入选前服用三叉神经痛药物者在停药 1周后入选。两组治疗 30天结束后随访 90天,统计疗效。

3 疗效观测

3.1 疗效评价

3.1.1 VAS评分 采用 Huskisson“视觉模拟评分法(VAS)”评定。即用一条 10 cm长的 VAS标尺,正面有 0～10之间游动标尺,背面有 0～10数字。让患者在游动标尺之间标出自己疼痛的位置,观察者立即读出背面的数字。然后算出疼痛指数。疼痛指数 =(治疗前疼痛程度 -治疗后疼痛程度)/治疗前疼痛程度。

3.1.2 原发性三叉神经痛血瘀型症状分级量化表积分评定 按治疗前后积分值评价疗效水平,治疗后积分减少≥95%为临床痊愈;≥70%为显效;≥30%为有效;30%以下为无效。计算公式：(治疗前评分 -治疗后评分)/治疗前评分 ×100%。

3.2 安全性评价

3.2.1 观察项目 一般体检项目;肝功、肾功、血常规、心电图、尿常规、便常规检测及相关症状。

3.2.2 安全性评价标准 1级为安全：无任何不良反应;2级为比较安全：如有不良反应,不许任何处理可继续试验：3级为有安全性问题：有中等程度不良反应,处理后可继续试验;4级为因不良反应终止治疗。

4 统计方法

选用 DPS 9.50统计软件。计量资料采用 t检验;等级比较采用 Ridit分析;计数资料采用 χ2检验,P值取双侧。

5 结果

5.1 两组治疗前后疼痛标尺程度比较 见表 7。两组治疗前后各自相比疼痛程度均有显著性差异(P＜0.05);两组治疗后的疼痛程度相比,经 t检验两组无显著性差异,说明疗效相当。

表7 治疗前后疼痛标尺程度比较 (±s)

表7 治疗前后疼痛标尺程度比较 (±s)

组别 时段 疼痛程度 疼痛指数治疗前 7.47±0.56治疗组0.66治疗后 2.53±1.57对照组治疗前 7.55±0.55治疗后 2.45±1.34 0.68

5.2 两组症状量化总疗效比较 见表 8、图 1。两组症状量化积分总疗效比较,无显著性差异(P＞0.05),疗效相当。

表8 治疗组与对照组量化总疗效的比较 例(%)

图1 症状

5.3 两组治疗前后兼证比较 见表 9、图 2。经 Ridit分析,在各个兼证的比较中,R对照＞R治疗,说明治疗组在消除兼证的疗效上优于对照组。

表9 治疗组与对照组治疗前后兼征比较

图2 兼证

5.4 不良反应

在观察期间,治疗组病人无任何主观不适,血尿便常规及心肝肾功能等检查均未出现异常,安全性评价为 1级;对照组中出现嗜睡 12例,胃肠道反应 6例,眩晕 5例,安全性评价为 2级。

6 结论

针刺加自拟汤药治疗血瘀型 TN疗效确切、安全,且在消除不寐、情绪抑郁或烦躁不安等兼证方面优于卡马西平。

7 讨论

三叉神经痛属中医之“面痛”,针灸治疗三叉神经痛疗效确切,治疗的有效率在 83%～100%[3],但根据中医理论,三叉神经痛是三阳经受邪,三阳经络循行与三叉神经关系密切,手足三阳经皆上行于头面部,手三阳经结合于“角”(侧头部),故治疗面部疾病历代医家强调取面部阳经穴位,本试验面部所选穴位均属阳经范畴,旨在泻阳经邪结以通络止痛。合谷为手阳明经原穴,太冲为足厥阴经原穴,二者相配,相得益彰,名曰“四关”,有调理气血、疏经通络、止疼止痛的作用。在病侧三叉神经分布区某处,如鼻翼、口角、上、下唇、门齿、犬齿、齿根、颊、舌等处特别敏感,稍加触动即可引起疼痛发作,这些敏感区即为“触发点”或“扳机点”。颊车、迎香、下关、颧髎穴位所在均为常见扳机点,针灸治疗主要在于可以提高痛阈,激活体内的内源性镇痛系统,产生镇痛效应[4]。针刺亦可通过感受器将刺激传入神经传导通路,可以改善脑部和面部的血液循环,尤其是面部三叉神经区域的微循环[5],在多种机制复杂整合作用下以达到治疗作用。

目前因对于三叉神经痛的发病机制尚不十分清楚,临床治疗上仅作对症治疗,多用抗惊厥、镇静、止痛药物及一些神经营养剂为主,但药物的副作用及药物依赖性往往使患者难以停药[6]。临床观察发现,原发性三叉神经痛发作无预兆,发作突然,变化迅速;其痛多如刀割,痛处固定不移,符合中医学辨证之“血瘀”的特点,根据中医学“不通则痛”的理论,提出化瘀祛风、止痉定痛法。以血府逐瘀汤为基础方,去牛膝、枳壳加天麻、钩藤熄风止痉类中药及全蝎、蜈蚣、地龙等虫类中药和荜茇,因本病病位在头面,牛膝性善下行,故去牛膝。川芎祛风止痛、活血行气,乃血中之气药且用量为 50 g为君药;荜茇古代即用来治疗齿痛;方中天麻祛诸风麻痹不仁,主瘫痪语言不遂,利腰膝、强筋力、活血脉、通九窍、利周身。三药配伍,针对病因,直指主证。全蝎、蜈蚣对药应用祛瘀通络、散结止痛。地龙本有钻土之能、化血之力,而血瘀经络,非此不能消之,三药行气活血、祛瘀止痛。赤芍、桃仁、红花,活血化瘀止痛,以上诸药均为臣药;生地、当归同用,滋阴养血、增液舒津。佐以柴胡升达清阳;桔梗舟楫之药,载药上行,使诸药直达病所;甘草调和诸药为使药。诸药合用共达活血祛风、通络止痛之功。全方的配伍特点是活血祛瘀不耗血,功专效强布头面而止痛。

综上所述,运用针灸与中药结合治疗 TN可以达到内外兼治,运用针灸和中药的综合作用分期辨证治疗顽固性三叉神经痛,有的放矢,能提高临床疗效[7],因此要提高临床疗效就一定不要忽视辨证论治的原则。

[1] 朱文锋.中医诊断与鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社,1999：92

[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].1998：203-204

[3] 苏苇.三叉神经痛的针灸治疗方法现状[J].辽宁中医药大学学报,2009,7：73-75

[4] 曾庆文,马玲.三叉神经痛治疗现状与进展[J].实用疼痛学杂志,2008,4(3)：219-222

[5] 石育才.电针“扳机点”法治疗三叉神经痛[J].针灸临床杂志,2008,24(12)：32-33

[6] 卢红庆,易奇燕,张翘惠.针刺风池穴对原发性三叉神经痛镇痛疗效的临床观察[J].针灸临床杂志,2009,25(3)：26-27

[7] 王竹行.针灸配合中药治疗顽固性原发性三叉神经痛 36例[J].中国针灸,2008,28(10)：749-750