颅脑损伤急性期低钠血症的护理

魏晓勤

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院内科 河南 鹤壁 458000)

颅脑损伤急性期低钠血症的护理

魏晓勤

(河南煤化集团鹤壁煤业公司总医院内科 河南 鹤壁 458000)

目的 探讨颅内出血后低钠血症的病情观察要点及护理措施。方法 对颅内出血患者94例的临床表现、护理方法进行回顾性分析。结果 40例患低钠血症纠正,均纠正好转出院。结论 对颅内出血后并发低钠血症进行细致的病情观察和分析,有利于早期发现低钠血症,并采取相应的措施,及时纠正低钠血症,促进患者康复。

急性颅脑外伤 低钠血症 护理

低钠血症是临床上常见的水盐代谢紊乱,中枢神经系统(CNS)疾病合并低钠血症,临床上称之为低钠性脑病,其死亡率较无低钠血症者明显增加[1～3]。因此,笔者对近几年收治的94例急性颅脑外伤(ACI)患者血钠浓度进行监测,根据不同情况制定护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ACI患者94例,男67例,女27例。年龄14岁～60岁,平均37.8岁。病例纳入标准:(1)颅脑外伤后24h内入院,无严重复合伤或休克,并经头颅CT扫描确诊;(2)伤前无饮酒史,既往无高血压及心脏疾患;(3)伤后未使用过糖皮质激素或甘露醇。根据GCS评分分组:GCS＞8(55例),GCS≤8(43例)。

1.2 治疗方法

对所有的病例每日测体质量,次日积极经口进食,进食困难者安放胃管,入液量以维持正常血容量为标准(按尿量+500mL计算),根据CVP(经锁骨下静脉穿刺将16F导管留置于上腔静脉测定中心静脉压)每日3次平均值及前日体质量差调整输液量,保证每日补钠50～70mmol/L,补钾40～50mmol/L及糖类13.5～18g;脱水剂不使用甘露醇、速尿等高渗性利尿剂,为维持胶体渗透压,1～7d每日输20%人体白蛋白50～100mL1次。

1.3 观察指标

(1)测定指标:血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度,血、尿钠浓度,血、尿渗透压。(2)测定方法:血ANP、BNP、EDLS、ADH采用放射免疫分析(RIA)法测定,单位pg/mL。TRH刺激试验于入院当时静脉取样后,立即静脉注射人工合成TRH0.3mg,分别在30、60min静脉再取样,观察血ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 低钠血症与脑伤程度的关系(表1)

血钠浓度低于135mmol/L的共41例,特重伤组17例,重伤组18例,中型伤组5例,轻伤组1例,低钠血症发生率分别是85.0%、78.2%、17.8%、3.7%。与GCS＞8分组比较,GCS≤8分组出现低钠血症几率更高(χ2=97.1258,P＜0.001)。

2.2 ACI患者伴低钠血症者ANP、BNP、EDLS、ADH浓度变化特点(表2)

ACI患者血ANP、BNP浓度较对照组显著降低(P＜0.05)。ACI伴低钠血症者与非低血症者相比,ANP、BNP浓度改变无统计学差异。ACI患者血EDLS、ADH浓度显著高于对照组(P＜0.001,P＜0.01),低钠血症者较非低钠血症者血EDLS、ADH浓度显著升高(P＜0.05)。相关分析显示,血EDLS浓度与血钠浓度呈负相关,r=-0.876(P＜0.01)。与尿钠、尿渗透压呈正相关,r=0.848,r=0.901(P＜0.01)。血ADH浓度与血钠浓度呈负相关,r=-0.863(P＜0.01)。

表1 不同程度脑伤血、尿钠浓度及血、尿渗透压的比较()（mmol/L）

表1 不同程度脑伤血、尿钠浓度及血、尿渗透压的比较()（mmol/L）

表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血浓度在低钠血症患者中的变化(pg/mL)()

表2 ANP、BNP、ESLS、ADH血浓度在低钠血症患者中的变化(pg/mL)()

表3 低钠血症患者EDLS及ADH对TRH的反应(pg/mL)()

表3 低钠血症患者EDLS及ADH对TRH的反应(pg/mL)()

2.3 低钠血症患者对TRH的反应(表3)

TRH刺激后,血EDLS浓度降低,与基础值比较无统计学意义;60min后ADH血浓度降低与基础值比较有显著统计学意义(P＜0.01)。

2.4 预后情况

41例低钠血症患者经积极治疗和护理,28例患者于3d内血钠恢复正常,7例患者在7d内恢复正常;29例患者治愈或好转出院,12例患者死亡。无低钠血症患者53例中治愈或好转出院46例,7例死亡(c2=3.697,P<0.05)。

3 讨论

血浆Na浓度<135mmol/L,称为低钠血症。血浆Na浓度是决定血浆渗透浓度(Posm)的主要决定因素,所以低钠血症通常是低渗透浓度的反映,故又称为低钠性低渗综合征。低钠血症是CNS系统疾病常见的并发症,在ACI患者中,低钠血症主要集中出现在重伤或特重伤病员中。本组患者的血渗透压小于尿渗透压,有低渗透压血症的低钠血症,患者的ADH浓度测定显示,60min时相的测定值显著低于基础值。在治疗过程中,凡经积极补液的患者,低钠血症纠正缓慢,最长持续3个月余。而未经积极补液的患者,血钠恢复较快。

护理方面应注意以下几点:(1)准确采集血标本,严密观察各项生化指标变化,及时调整药物剂量;低血钠症患者需要每4h监测电解质、血浆胶体渗透压及血气分析;(2)做好病情观察与记录,及时调整特别用药的输注速度:重症脑损伤患者除按特级护理常规观察T、P、R、BP、血氧饱和度外,还需注重观察患者神志、瞳孔变化;准确记录出入液量,为补液提供参考依据;(3)静脉补液的护理:轻、中度的低钠血症患者,经利尿后可纠正,一般无需静脉补钠,但重度低钠血症患者往往需要静脉补充钠盐;因重度低钠血症不但导致脑细胞水肿及颅内压升高,还可使利尿剂作用减弱。一般按失钠量=(142-血清钠)×0.2×体重计算[4],一般首次补充总需要量的1/3～1/2量,以每小时血钠增长<0.5mmol/L、24h血钠增长<12mmol/L为宜,因血钠上升过快可出现神经纤维脱髓鞘改变[5],导致瘫痪、失语等并发症。静脉补钠时要选择粗、直的静脉,用药过程中加强巡视,严防外渗,并注意监测心率、脉搏、心电图等。

通过复习颅脑外伤并发低钠血症的发生机制及演变过程,笔者认为此症容易误诊,其原因有以下几点:(1)该病发生率相对较低,临床少见,出现低血钠首先考虑常见的低渗性脱水,而进行错误的治疗;(2)一般脑部病变的患者均伴有颅内压增高的表现,大多都用脱水药,同时限制液体入量,故一旦出现低钠、低渗,容易考虑到脱水,而不会想到是水中毒;(3)许多患者都呈隐袭起病,在脑部病变相对稳定时出现,医护人员重视不够,也是导致误诊误治的一个方面。

[1]Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S,et al.Clinical significance of cerebral autoregulation[J].Acta Neurochir(Wien),2002,81(1):117～119.

[2]Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP,et al.Management of severe head injury: Institutional variations in care and effect on outcome[J].Crit Care Med,2002,30(8):1870～1876.

[3]Gal R,Cundrle I,Zimova I,et al.Mild hypothermia therapy for patients with severe brain injury[J].Clin Neurol Neurosurg,2002,104(4):318～321.

[4]Adeloye A.Surgical management of head injury with minimal investigation[J].Trop Doct, 2002,32(3):184～185.

[5]彭玉峰,朱寿松,丁之明,等.重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊治分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(10):914～915.

R473

A

1674-0742(2010)07(b)-0073-02

2010-04-19