甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗宫外孕的临床疗效观察

游勇

(湖北省蕲春县第三人民医院妇产科 湖北 蕲春 435300)

甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗宫外孕的临床疗效观察

游勇

(湖北省蕲春县第三人民医院妇产科 湖北 蕲春 435300)

目的 探讨甲氨喋呤与米非司酮联合治疗宫外孕的临床疗效。方法 128例宫外孕患者随机分为单用米非司酮组(A组)、单用甲氨蝶呤组(B组)和甲氨喋呤联合米非司酮组(C组),对3组疗效进行比较。结果 A组治愈率76.2%,B组治愈率72.7%,C组治愈率90.4%,C组与A、B组比较,有显著性差异(P<0.05)。血β-HCG值下降至正常的时间分别为(16.21±2.23)d、(17.14±2.41)d和(12.69±2.12)d,C组与A、B组比较,有显著性差异(P<0.05)。治疗后C组临床各指标明显缓解(P<0.05)。结论 甲氨喋呤联合米非司酮是治疗宫外孕一种安全有效的方法。

宫外孕 甲氨喋呤 米非司酮 疗效

异位妊娠又称为宫外孕,是指在正常着床部位-子宫腔以外的位置,受精卵进行着床并开始发育,其中最常见的是发生在输卵管部位的妊娠[1]。根据近几年的临床数据资料统计,我国妇女宫外孕的发病率呈现出逐渐上升的趋势,而且因为宫外孕原因所引起的死亡人数大约占到妊娠死亡总人数的10%之多[2]。对异位妊娠采取保守的药物性治疗,这种治疗方式不仅可以使患者避免手术带来的身体创伤和痛苦,又可以使患者保留了以后生育的功能,此方法比较符合从未生育或者希望再次生育的宫外孕患者要求。因此,药物治疗宫外孕越来越受到人们的广泛关注。本科对宫外孕患者采用甲氨喋呤(MTX)和米非司酮联合治疗,疗效令人满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

128例病例均为我科2005年4月至2009年6月住院拟行宫外孕药物保守治疗的患者,年龄为20～39岁,平均年龄为28.6岁,停经时间为35～56d。根据患者的临床病史、体征、妇科检查情况和血液中β-HCG检测结果、阴道B超检查结果可以确诊为异位妊娠疾病[3]。上述病例均符合下列要求:(1)生命体征正常。患者体内无内出血现象,或者内出血量比较少,没有下腹疼痛不适或者仅仅只有较短时间的下腹疼痛感;(2)B超检查结果显示:患者子宫内没有孕囊存在,而在附件中科发现有包块存在,连续多次对子宫进行B超检查,可以将宫内早孕合并附件包块疾病排除者,附件包块检测结果显示其直径＜4cm;(3)肝、肾功能等指标水平在正常范围内,患者外周血白细胞计数、红细胞计数以及血小板计数均在正常范围数值以内;(4)血液中的β-HCG浓度＜2000IU/L;(5)没有MTX和米非司酮等药物治疗的禁忌证存在。将上述128例宫外孕患者随机分为A组、B组和C组,3组患者在年龄、停经的天数、怀孕及生产次数、血液中β-HCG浓度、血液中孕酮浓度以及其他方面没有明显的差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

A组42例,口服200mg米非司酮药物,1次/d,共3d,总剂量为600mg;B组44例,MTX按50mg/m2的剂量对患者进行单次肌肉注射;C组42例,MTX按50mg/m2的剂量对患者进行单次肌肉注射,第2日开始按A组方法口服600mg米非司酮药物。用药前需要检查所有患者的血、尿常规、肝肾功能等指标水平,各项检查指标水平检查结果显示为正常以后才开始进行药物性治疗,用药前向所有患者及其家属交待MTX药物治疗的毒性反应,经患者同意使用该药签字以后,才可以进行药物性保守治疗。

1.3 临床观察

在用药治疗期间,必须严密观察和记录3组患者的血压、脉搏、腹痛、肛门坠胀感以及阴道流血、药物不良反应发生等各种情况。每间隔3～4d要检查血液β-HCG的指标水平,一直到恢复到正常数值为止,每周还需要检查血常规1次,B超复查1次。

1.4 治疗疗效判断标准

有效:药物治疗1～2周时间以后,患者血液β-HCG指标水平开始出现下降,或者其数值不再出现异常升高;B超结果显示:异位妊娠包块缩小或者胎心搏动现象消失;阴道有肉样组织排出,病理检查结果显示为蜕膜样组织。无效:如果患者血液β-HCG指标水平持续不下降或者反而出现明显升高;B超结果检查提示:患者子宫外异位妊娠包块出现明显增大或者有胎心搏动感存在、胚芽逐渐长大等情况,或者腹腔内发现有中等量以上的液性暗区。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计数资料用t检验,率采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗效果比较

A组治愈率76.2%,B组治愈率72.7%,C组治愈率90.4%,C组与A、B组比较,有显著性差异(P<0.05),见表1。

2.2 3组治疗后各项临床指标比较

与A、B组治疗后比较,C组临床各指标明显缓解(P<0.05)见表2。

2.3 3组治疗后血β-HCG值恢复正常的时间

A、B和C组的血β-HCG值下降至正常的时间分别为(16.21±2.23)d、(17.14±2.41)d和(12.69±2.12)d,C组与A、B组比较,有显著性差异(P<0.05),见表3。

2.4 不良反应

A组中没有发现不良反应出现者;B组有2例出现恶心、呕吐等异常表现,1例出现口腔溃疡,对症支持治疗以后上述症状明显好转;C组有2例出现恶心、呕吐等异常表现,1例出现白细胞下降情况,其数值<4.0×109/L,1周后恢复至正常数值水平。

3 讨论

异位妊娠是妇产科疾病中比较常见的一种急腹症,也是使孕产妇死亡率出现升高的主要原因之一。其主要危险性是因为孕产妇体内出现异位胚胎或者滋养细胞存活生长而造成的,它种植并生长在患者的输卵管黏膜上,也可以直接侵袭,或者直接穿透输卵管的管壁,进而使得患者的输卵管妊娠出现破裂,或者与输卵管组织发生完全或部分剥离的现象,最后可以有输卵管妊娠流产现象的发生,造成患者出现腹腔内急性大出血的严重情况,引起出血性休克,对患者的生命安全直接造成重大威胁。因此,对患有异位妊娠的孕产妇进行药物保守治疗的关键是能否有效将异位存活并生长发育的胚胎,或者滋养细胞彻底杀死,并有效阻止异位妊娠破裂的发生。

甲氨喋呤是一种嘧啶类抗代谢的药物,它可以阻止人体四氢叶酸的合成,还可以干扰细胞DNA序列的合成,使得滋养叶细胞出现变性与坏死,最后导致该细胞受到损伤和死亡。Li首次报道称:用甲氨喋呤可以治疗滋养叶细胞疾病。而Tanaka用甲氨喋呤成功的治疗输卵管间质妊娠,随后在患者子宫输卵管的造影结果中可以发现:两侧输卵管均恢复通畅。此后,MTX被医学工作者广泛应用于宫外孕的药物保守治疗中[4]。甲氨喋呤还可使滋养细胞的分裂增殖受到明显的抑制,使得绒毛组织结构被破坏,进而胚胎组织出现坏死、脱落并被机体迅速吸收,是一种能将存活生长的胚胎完全杀死的药物[5]。国内文献有报道称,单用肌肉注射MTX进行保守治疗宫外孕的成功率可以达到85.9%[6]。但是,MTX还是一种抗肿瘤类药物,它对人体的口腔、胃肠道粘膜、皮肤、骨髓和肝、肾功能都有一定的药物损害作用,而且不良反应比较大,该药物的使用剂量也比较难以控制。当该药物用药剂量使用不足时,异位妊娠的胚胎还会继续存活生长,进而导致妊娠出现破裂出血,造成药物保守治疗的失败;而当该药物用药剂量使用过大时,则会出现较为严重的不良反应,给患者造成不必要的身体损害。所以甲氨喋呤在临床应用中还需要有一定的适应证,这就限制了它在临床上的应用[7]。

米非司酮是一种抗早孕类药物,它具有抗黄体、抗排卵、抗着床以及诱导子宫内膜出血的作用,此外,通过对凋亡基因的调节作用,可以促进早孕绒毛合体滋养细胞、蜕膜间质及腺上皮细胞等发生凋亡现象;通过存在蜕膜组织中的局部Th淋巴细胞以及NK细胞表达量的改变,炎性细胞因子分泌量可以大量增多,患者的免疫微环境条件因此就会受到严重破坏,进而引起流产的发生[8]。它具有特殊的甾体结构,在分子水平上,还可以和内源性孕酮竞争性的与受体结合,从而产生较强的抗孕酮作用,使得妊娠的绒毛组织及蜕膜出现变性以及坏死,将内源性前列腺素释放出来,从而导致促黄体素的分泌量出现下降,黄体进而发生萎缩现象,使依赖黄体生长发育的胚囊出现坏死以及吸收等多种现象[9]。

表1 3组治疗效果比较

表2 3组治疗后各项指标比较[例(%)]

表3 3组治疗后血β-HCG值恢复正常的时间(d,)

表3 3组治疗后血β-HCG值恢复正常的时间(d,)

注:与A、B组比较,*P<0.05

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近年来,越来越多的国内外学者采用甲氨喋呤肌内注射和米非司酮联合治疗异位妊娠。关于联合应用的治疗效果,国内学者有着不同的研究结果[10～11]。本项研究结果则显示:甲氨喋呤联合米非司酮组(C组)治疗有效率(90.4%)明显较单用米非司酮组(A组)和单用甲氨蝶呤组(B组)升高(P<0.05);临床各指标结果观察显示,C组也有明显的缓解(P<0.05);3组患者血β-HCG数值恢复至正常时间的比较,C组也有明显缩短(P<0.05)。而且3组患者治疗后不良反应的发生率均较低,之间无统计学意义(P>0.05)。因此可以认为,甲氨喋呤联合米非司酮是治疗宫外孕一种安全有效的方法,值得在临床上大力推广。

[1]曹永利.甲氨蝶呤米非司酮用于宫外孕保守治疗对照研究[J].山西医药杂志,2004,33(5):418～419.

[2]张琰,史欣.米非司酮联合甲氨喋呤保守治疗宫外孕81例[J].第四军医大学学报,2005,26(19):1818～1819.

[3]曹泽毅.中华妇科科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:2847.

[4]林倩霞.米非司酮与不同剂量甲氨喋呤联合治疗宫外孕的疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2006,5(5)：489～490.

[5]张会常,赵亚清.120种老药临床新用[M].北京:人民军医出版社,1995：358.

[6]刘妹风,朗景和,黄爱丽.MTX单次肌肉注射治疗异位妊娠[J].中华妇产科杂志,1996,31:490～492.

[7]龙昭玲,李克湖.现代中西医结合实用妇产科手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1996:51～52.

[8]Bazian Ltd. Ectopic pregnancy [J].Clin Evid,2004,12:1962～l968.

[9]刘伯宁,孙剑英,陶雯琪,等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1774例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1994,10:231～233.

[10]杜经英.MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠34例分析[J].安徽医学,2002,2(23):4l～42.

[11]戴玉英.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报,2007,24(2):190～192.

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