活髓切断术治疗年轻恒前牙外伤露髓临床观察

陈木棠 刘俊红 梁敏英

学龄期儿童活动意外，常造成年轻恒牙，尤其是前牙外伤性折断。其中7～9岁的儿童约占恒牙外伤的 50%～70%。由于年轻恒牙牙本质尚薄，故常致牙髓裸露，发生率高达33.89%[1]，直接影响到尚未发育完成的牙根。如采用传统的根尖诱导成形术，虽可形成根尖屏障，但牙根的长度及发育受到限制。由于牙髓是保证牙根继续发育的主要组织，采用活髓切断术可保留部分活髓，使牙根继续发育并建立正常的根尖周组织结构。笔者自 2006年 5月至 2008年 5月采用活髓切断术，治疗 50例年轻恒前牙外伤冠折露髓的患者，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例患者均符合以下条件:年轻恒前牙冠折露髓，外伤时间 ＜48 h，X线片示无牙槽骨骨折，患牙无根折，牙根尚未发育完成，或牙根已基本发育完成，但根尖孔未闭合，或根尖无病变根尖孔已发育完成，但将来可能需做正畸治疗的 8～14岁患儿。其中男 37例，女 13例；计 60颗牙齿，单发 40例，双发10例；轻度损伤 54颗，重度损伤 6颗；24h内就诊者 45颗，24～48 h就诊者 15颗；上颌中切牙 35颗，上颌侧切牙 15颗，下颌中切牙 10颗；牙根尚未发育完成者 52颗，牙根形成者8颗。

1.2 治疗方法 以 2%利多卡因局部浸润麻醉后，清洗消毒患牙，在严格无菌操作下用无菌球钻揭髓顶，均匀切除冠髓至根管口下 2 mm。3%H2O2溶液、0.9%氯化钠溶液交替冲洗，棉球拭压止血，消毒，干燥，立即将调好的氢氧化钙(上海齿科材料厂生产，批号:060401、070406)糊剂覆盖于牙髓断面上，约1 mm厚，轻压并用氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察。4周后无症状去除部分暂封材料，聚羧酸锌水门汀垫底，光敏树脂永久修复。术后 1、3、6个月各复查 1次，牙本质桥形成以后半年复查 1次。复查内容:主诉症状，电测活力。摄 X线片:观察牙本质桥的形成，牙根发育情况，根尖周组织情况。

1.3 疗效判定标准 成功:(1)术后无自觉症状，无松动及叩痛，牙龈无异常；(2)牙髓有活力，电活力测试(+)；(3)X线片示:牙本质桥形成，或未见牙本质桥形成，但牙根继续发育。失败:以上有一项不合格即为失败。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60个患牙活髓切断术后，经 2年观察，成功 57例(95%)，失败 3例(5%)。

2.2 外伤程度对成功率的影响 伤后牙齿 ＜Ⅰ度松动者为轻度损伤；≥Ⅰ度松动者为重度损伤，二者手术成功率差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 1。

表 1 牙齿外伤程度对成功率的影响 颗

2.3 外伤时间对成功率的影响 外伤后＜24 h就诊和伤后24～48 h就诊，2组手术成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表 2 外伤时间对成功率的影响 颗

2.4 牙位对成功率的影响 上颌前牙受损组和下颌前牙受损组的手术成功率差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 3。

表 3 不同牙位对成功率的影响 颗

2.5 根尖孔发育情况对成功率的影响 患牙根尖发育情况与成功率相关，根尖未发育完成组与已发育完成组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 4。

3 讨论

正常状态下牙齿萌出后，牙根继续发育需依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。而外伤引起的儿童恒前牙冠折露髓，牙周组织及牙髓组织均有损伤，表现为根尖区血管破裂出血，牙髓组织感染或坏死，同时儿童恒牙根尖孔尚未完全形成；要使牙根继续发育则依靠根管中的活性牙髓和根尖部的牙乳头，因此保存外伤牙的活髓就显得非常重要[2]。

表 4 根尖孔发育情况对成功率的影响 颗

对冠折露髓的儿童恒牙施行活髓切断术可以切除感染的牙髓，用氢氧化钙制剂覆盖牙髓断面，氢氧化钙制剂目前仍是普遍应用的盖髓剂，其呈强碱性，p H值9～12，可以中和炎症产生的酸性物质，诱导骨组织再生，于牙髓断面处形成牙本质桥，封闭整个断面，牙本质桥也可作为隔绝外界理化因素刺激和防止感染的良好屏障。保存牙髓活力，术后上皮根鞘将继续形成牙根，根壁增厚，根管变窄，牙根延长，根尖孔缩小，与正常牙齿发育相同[3]。本组病例中，60颗外伤冠折露髓的患牙经活髓切断术治疗后，成功率为 95%，效果满意。这进一步说明活髓切断术是治疗儿童恒牙冠折露髓的有效方法。

活髓保存治疗成功的重要因素之一是正确判断牙髓状况。牙外伤除牙冠折断外，尚存在牙周组织及牙髓组织的损伤，它们的损伤程度直接关系到牙髓活力的保存。本组病例中，表 1中可见轻度损伤组与重度损伤组在成功率上存在着显著性差异，说明牙齿的损伤程度直接影响活髓切断术的疗效。对于损伤程度较轻的年轻恒牙，注意术中无菌操作，切髓时防止撕脱根髓，充分止血，放置盖髓剂时避免加压并保证固位，即能取得活髓切断术的成功。

由表 2中可见就诊时间 ＜24 h的患牙成功率 95.56%，就诊时间 24～48 h的患牙成功率 93.33%，两者差异无统计学意义。本研究结果显示部分活髓切断术成功与否与露髓时间的长短并无绝对的直接关系。这与 De Blanco[4]的报道一致。可能是于年轻恒牙牙髓组织的抗感染及修复能力较强而减轻了因露髓时间长造成的牙髓组织受感染后产生炎症的程度。但儿童外伤后及时就诊为佳，以减少牙髓感染的机会。

由表 3中可见下颌前牙活髓切断术成功率明显低于上颌前牙，存在显著性差异。下颌骨骨质致密，其血运不如上颌骨丰富；另外，下颌中切牙根管较细，其外伤后神经血管的恢复能力也较上颌牙齿差。由表 4可见根尖孔发育未完成组与根尖孔发育完成组成功率间差异有统计学意义(P＜0.01)，根尖孔未发育完成的年轻恒前牙，血运丰富，抗感染能力强发生根尖血管断裂的机会小，恢复能力也较强[5]。治疗中的无菌操作也是影响治疗成功的因素，操作中血凝块的形成及牙本质碎屑可阻碍盖髓剂与牙髓断面的接触，影响牙本质桥的形成，最终影响治疗效果。综上所述活髓切断术对于冠折露髓的年轻恒前牙是一种理想治疗方法，使之保存部分健康牙髓，继续发挥其固有的功能，对于重度损伤的病例，应同时给予良好的复位固定，适当的调颌，争取活髓切断术的成功。

1 陈洁，葛立宏，邵林琴，等.512例年轻恒前牙外伤的临床分析.现代口腔医学杂志，1998，12:196.

2 石四箴主编.儿童口腔医学.第 2版.北京:人民卫生出版社，2003.213.

3 方军，文玲英.儿童恒牙冠折露髓的牙髓组织学观察.牙体牙髓牙周病学杂志，1999，9:107-109.

4 De Blanco LP.Treatment of crown fracture with pulp rxposure.Oral surg oral med oral.pathol oral radiol Endod，1996，82:564.

5 郑树国，王晶，高岩.年轻恒前牙冠折活髓切断术的临床及组织学研究.现代口腔医学杂志，2005，19:89.