颈丛 +臂丛阻滞用于锁骨骨折的麻醉效果观察

张祯浪

(黔西南州中医院麻醉科,贵州 黔西南 562400)

锁骨骨折手术常用臂丛麻醉或颈丛麻醉,但临床上常见阻滞不全,麻醉效果不满意。因此,本研究对锁骨骨折病人采用臂丛和颈丛联合阻滞的方法,观察其麻醉效果,为临床提供可靠的锁骨骨折手术麻醉方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 锁骨骨折手术病人 60例,ASAⅠ -Ⅱ级,年龄 20-62岁,体重 50-70 kg。随机分为三组:颈丛麻醉组(C组)、臂丛麻醉组(B组)、颈丛 +臂丛麻醉组(CB组),每组 20例。

1.2 麻醉方法 术前 30 min肌肉注射鲁米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。病人连接多功能监护仪,监测无创血压、心率(HR)和血氧饱和度(Sp O2)。颈丛阻滞:以患侧胸锁乳突肌后缘中点处为穿刺点,达C4横突回抽无血或脑脊液后注入 1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20万 U肾上腺素)4-6 ml,浅丛注药 4-7 ml。臂丛阻滞:取患侧肌间沟(前斜角肌和中斜角肌间隙,平甲状软骨水平)做穿刺,出现异感回抽无脑脊液或血液后注入 1.0%利多卡因+0.25%布比卡因(含 1∶20万 U肾上腺素)约 20-25 ml。联合阻滞:即患侧颈深、浅丛 +臂丛联合阻滞,臂丛穿刺出现异感回抽无脑脊液或血液后注入1%利多卡因 +0.25%布比卡因(含 1∶20万 U肾上腺素)20 ml,颈丛注药同前。

1.3 麻醉效果判断 5-20 min反复针刺测试麻醉平面,麻醉要求范围包锁骨近端、远端及切口。麻醉效果分级为—Ⅰ级:针刺麻醉要求范围无痛,术中无不适反应,或有轻微不适,但无疼痛表现,术中生命体征平稳;Ⅱ级:针刺麻醉要求范围局部轻微疼痛或术中轻微疼痛,但可以忍受,生命体征有轻微改变,辅以镇痛药能完成手术;Ⅲ级:针刺麻醉要求范围局部疼痛明显或术中疼痛较甚,生命征有明显改变,须加大镇痛药用量才能完成手术;Ⅳ级:须改换麻醉方式。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 16.0统计学软件进行分析,所得计量资料以均数 ±标准差(x±s)表示,术前与术中观察数据用配对 t检验,组间数据用单因素方差分析,麻醉效果用秩和检验进行处理,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

术前三组年龄、体重、性别、HR、平均动脉压(MAP)、SpO2相比差异无统计学意义。组内比较:术中与术前相比,MAP和 HR明显升高(P＜0.05);组间比较,术中 B组、C组 HR、MAP较 CB组升高显著(P＜0.05)。见表 1。麻醉比较:从术中发生疼痛情况看,行单纯颈丛阻滞,疼痛多发生在锁骨远端;单纯臂丛阻滞时疼痛则多见于近端;联合阻滞时,疼痛发生较少。联合阻滞的效果明显优于单纯颈丛或臂丛阻滞(P＜0.01)。见表 2。

表1 三组病人术中循环变化比较(n=60,x±s)

表2 三组病人的麻醉效果比较(例)

3 讨 论

对锁骨骨折的病例,施行单一臂丛阻滞或颈丛阻滞,其效果不尽如意,可能与神经分布相关。锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3、C4),肩部皮肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5、C6),锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突肌,前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C5、C6)、锁骨下神经(C5、C6)、胸前内外侧神经(C5-T1)支配,后两者由副神经支配,其中斜方肌有 C3、C4前支参与,胸锁乳突肌有 C2-C4前支参与,锁骨主要由胸前神经(C5-T1)及锁骨上神经(C3、C4)支配。锁骨附着的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围,主要有胸锁前后韧带、锁间韧带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带,支配它们的神经有腋神经 (C5、C6)、肩岬上神经 (C5、C6)、胸前内外侧神经(C5-T1)、锁骨下神经(C5、C6)、锁骨上神经 (C3、C4)[1-4]。

从以上神经分布特点不难发现,锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果,阻滞范围要求 C3-T1。从理论上肌间沟入路臂丛阻滞可上至 C3下至 C7神经根,甚至到 T1、T2神经根。

作颈丛麻醉时,由于药液直接注射于 C4横突处,C4相邻的神经袢被阻滞,故颈丛支配的区域和相邻区域麻醉效果较为理想,但由于受给药量的限制,其扩散范围有限,以致 C5、C6以下的神经根不能被阻滞或阻滞不全,因而其近肩段区域就可能麻醉不完善或无麻醉作用。做臂丛阻滞时,针尖往内下方向进入,注药时由于针尖方向和注药压力,药液向下扩散,以致 C5、C6以下的神经被阻滞,而 C3、C4未被阻滞,从而出现锁骨远端有麻醉效果而近端效果差的现象。在臂丛 +颈丛联合阻滞临床 20例病例中,1例效果欠佳,切皮和剥离骨膜有轻微疼痛,可能系穿刺技术原因或药液在神经鞘内扩散不良所致。

术中出现血压(BP)升高、HR较术前增快,且 C组、B组明显高于 CB组,其中有疼痛因素,亦有病人心理因素,另外,亦可能系颈动脉窦及迷走神经被阻滞以致交感神经中枢兴奋性增加所致,有人统计其发生率为 37.2%-50%和 27.5%[5]。有学者报道[6]颈丛阻滞不能完全拮抗患者对手术的应激反应,使体内肾上腺髓质和交感神经末稍释放儿茶酚胺增加,血浆内皮素(ET)分泌增加,降钙素基因相关肽(CGRP)合成、分泌减少,动态平衡失调,导致血管舒缩功能失调,缩血管反应增强。

综上所述,臂丛 +颈丛联合阻滞的效果完善,在临床上是一种经济、简便、实用的麻醉方法。

[1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997∶595-606.

[2] 张励才.麻醉解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2000∶55-59.

[3] 徐恩多.局部解剖学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1990∶23-25.

[4] 郑思竞.人体解剖学[M].2版.北京:人民生出版社,1989∶296-301.

[5] 刘文东.颈丛阻滞后血压升高原因探讨[J].临床麻醉学杂志,1990,6(3)∶183.

[6] 刘 风,许 勇,王泓波,等.颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素、降钙素基因相关肽浓度的变化[J].中华麻醉学杂志,2003,23(3)∶218-219.