综合治疗措施预防门脉高压症术后上消化道再出血疗效观察

常胜利

门脉高压症所致的上消化道出血是外科常见病，约占上消化道出血患者的 20%[1]。其临床特点是出血量大，经各种断流术治疗仍有较高的再出血率，每次出血均可使肝功能恶化，并发症多且严重，病死率高，至今仍缺乏有效的预防治疗手段。通过总结我院外科自 2005年以来 37例患者采用综合术后处理，预防围手术期再出血，与 1995至 2004年的 54例手术后患者的疗效比较，并对再出血患者进行了为期 3年的随访，探讨本病的综合预防治疗措施的效果和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 1995年以来我院收治的 91例肝硬化门脉高压症患者分为 2组，治疗组为 2005年至今的37例患者，男26例，女 11例;年龄 39～67岁，平均年龄(49±7)岁;根据肝功能 Child分级，A级 6例，B级 18例，C级 13例。对照组为 1995至 2004年的 54例患者，男 35例，女 19例;年龄 38～ 67岁，平均年龄(48±7)岁;肝功能 A级 15例，B级 13例，C级 26例。2组的性别比、年龄、病因及肝功能情况差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者入院后行肝功能评估手术方式选用传统的门奇静脉断流术:食道下段贲门胃底静脉断流，脾切除术。

1.2 方法

1.2.1 对照组:所有患者入院后积极完善术前检查，基础护理:半卧位，口腔护理，鼻腔内涂红霉素软膏保护鼻咽部黏膜，含服西瓜霜含片。术前给予高糖，维生素，极化液，支链氨基酸、输血、补液纠正低血容量等保肝治疗，尽可能使肝功能恢复至A～B级水平，这将有助于预防术后再出血及其它并发症的发生。于术前保留双囊三腔管，做胃肠减压用，并观察胃内是否有再出血。如再有大量出血，胃囊注气 150～200ml，食管囊注气 100～150ml，每 12小时放气 1次，如有出血再注气，置管时间不宜过长，一般 3～4 d，同时应用垂体后叶素 20U加葡萄糖溶液 200ml在 20～30m in内静脉滴注，，必要时 3～4h后可再重复使用，术后只做胃肠减压用，末再向胃内注气。术后保肝治疗，定期检验检查，补充凝血因子及纤维蛋白原等，纠正贫血，低蛋白血症，控制腹水及预防腹腔感染，应用血凝酶，垂体后叶素等止血药物。另外，奥曲肽、心得安等药物，预防和控制术后再出血的发生。如失血量较大，影响有效循环血量发生休克时，可输血，但不宜输血补液太多，避免再出血，在抢救休克的同时，也要防止出现肝昏迷，可使用精氨酸，同时也要注意预防感染体液失衡及酸碱平衡失调。

1.2.2 治疗组:除采取对照组方法外，在以下几个方面做了进一步的改进。术前治疗:更进一步重视改进凝血机制，当血小板减少明显时应输新鲜血小板，当纤维蛋白原明显减少时补充纤维蛋白原包括(术后可继续用)，术前还应纠正贫血及低蛋白，必要时可给予凝血因子，尤其是第Ⅳ因子(Ca离子)，术后治疗:三腔管继续使用:除术前应用外，术后保留三腔两囊管，如果于手术后第 2天胃管内仍有鲜血或咖啡样胃液引出，先向胃气囊注气 80ml，牵引有阻力后，再向食道气囊充气 30ml。让患者口服 0.9%氯化钠溶液加凝血酶 1 kU，5m in后先后放食道气囊、胃气囊气体。如出现呕吐即时放气。同时应加强护理，及时消除口咽分泌物以防吸入性肺炎。鼻饲，应用纽迪希兰生产的肠内营养混悬液(TPF)。方法:术后 48h先用白醋灌肠 1次，先缓慢胃管内注入营养液，按照患者的耐受情况逐渐增加营养液滴入速度。平均 8～12 h达到 50 ml/h，并维持不变，避免过慢导致量不足，过快刺激肠道引起痉挛，如有返酸、喛气等症状，可用洛赛克，腹胀可加莫沙必利碾碎成沫与营养液一并滴入，同时加强营养管的护理。生长激素释放抑制素，使用方法:奥曲肽 0.3mg加入 5%葡萄糖溶液 500ml中静脉滴注，2次/d，以 25μg/h缓慢静脉滴注，持续 24 h。连用 3 d，后改奥曲肽 0.1mg皮下注射，3次/d，再用 3 d后停药。硝酸甘油采用胃管内注入 20mg，3次/d。

1.3 观察指标 2组近期疗效评价指标包括:2 d、3 d、5 d内出血率。再次出血判定标准包括:术后观察有无活动性出血指标，超过 24 h胃液仍为咖啡色者，＞24 h血色素不升反而下降者，黑便，出院前即术后 5 d便常规潜血阴性，血压、脉博下降等再次大出血者征象。

1.4 统计学分析 计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组再出血 21例，治疗组再出血 6例。进行了 3年的随访，对照中术后 1年内有 3例再出血及再手术患者，后与出血有关的死亡 1例，术后第 2年有 2例再出血及再手术患者，术后与出血有关的死亡 1例，术后第 3年有 3例再出血及再手术患者。术后与出血有关的死亡 2例。治疗组中 3年内无再出血患者，3年内共死亡3例，均与出血无关。见表 1。

表 1 2组治疗效果比较 例(%)

3 讨论

20世纪 80年代初期以来，有人将断流术、分流术联合应用于临床，其目的是结合两种术式的各自优势来达到互补的效果，既能迅速确切地止血，保证有效的向肝血流，减少术后肝性脑病的发生;又能合理降低门脉压力，防止术后再出血[2]。但是，联合术对患者的肝功能要求较高，最好能达到 Child A级;对于肝功能属于 Child B级的，要根据术前的保肝和支持治疗后的反应而定，效果良好者，可选择联合术式，效果不佳且病肝缩小者，选择断流术则更为稳妥、安全。

断流术后围手术期出血的常见原因有:断流术中手术不彻底，不完全，遗漏高位，异高位食管支及胃后静脉，左膈下静脉(现提倡保留门奇侧支但要切断食管分支)等，另外由于肝硬化、肝功损害重引起肾上腺皮质激素失活能力障碍，网状内皮系统(kuffer氏细胞)抗感染能力下降，脾切除术后机体免疫力下降，手术创伤等因素引起胃粘膜屏障损害，以致出现应激性溃疡出血凝血机能障碍，肝脏除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，是合成凝血因子的场所，肝功损害使凝血因子缺乏，导致凝血障碍;另外，脾功亢进引起全血细胞减少，尤以血小板减少显著，造成凝血障碍，重则出现 DIC。

膳食纤维来源于植物不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和，分可溶性(果胶、树胶和植物多糖等)及不可溶性(纤维素、木质素等)。肠内营养减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重量、刺激肠蠕动和促进胃肠激素的释放，纤维素并能刺激肠道排出积血，清洁肠道，调整肠道微环境，尤其可以改善和维持消化道黏膜细胞的结构和功能的完整性，从而避免了肠外营养时的肠粘膜萎缩和肠道细菌移位以及再出血的危险。同时有利于营养物质的代谢，在同等量热氮供给时的支持效果，可改善肝功能减少再出血。

急性出血控制后，为预防再出血，药物、及外科治疗同处重要地位。生长抑素及奥曲肽静脉使用可有效降低近期内再出血的危险。如患者除食管静脉曲张外，还有中、重度的胃底静脉曲张和(或)严重的门脉高压性胃病(樱桃红点、出血点)。应首选药物治疗降低门脉压力和(或)考虑外科治疗。药物应用中以生长抑素的疗效最为突出;该药对内脏血管有选择作用，通过肝动脉楔压降低，减少肝脏血流量;生长抑素半衰期短，仅约 3m in左右[3]。生长抑素控制肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张急性出血的有效率为 80%～95%[4]。另外，因血管加压素可收缩内脏血管，静脉应用能有效地降低门脉压力，但发生心肌和肠系膜缺血的风险很高。为降低此风险我们应用舌下含化硝酸甘油 5mg，3次/d。心得安可使肝静脉游离压梯度下降，门静脉压力显著下降，同时出现心率和肝血流量下降。

本组病例观察结果提示，术前、术后的综合处理，包括保肝治疗、纠正贫血、低蛋白血症及凝血因子缺乏，生长激素释放抑制素、硝酸甘油的应用等，对控制再次出血及促进再出血的恢复非常重要，可使再出血率、病死率均有所下降。采取综合治疗不仅可预防门脉高压症术后再出血，并可改善患者肝功能情况，有利于患者术后恢复，减少并发症的发生，改善患者预后，提高生存质量、生存率。

1 霍春花，崔春红.食道胃底静脉曲张破裂出血患者经鼻管饲肠内营养的护理.中华护理杂志，2003，18:693-694.

2 杨玉捷，葛勤利，万新海.善得定治疗门脉高压性胃病伴出血病例的疗效观察.中国内镜杂志，2000，6:41-42.

3 周戎二，周蒙滔.门脉高压症所致上消化道再出血的临处理.肝胆胰外科学杂志，2004，16:63-64.

4 冉江华，郭群，张家骅.分流术加断流术治疗门脉高压症的体会.临床外科杂志，1999，7:178.