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结肠镜下诊治大肠息肉368例临床及病理分析

2010-11-15黄德旺

微创医学 2010年2期
关键词:癌变结肠镜大肠

黄德旺 黎 骋

(广西梧州市红十字会医院 1消化内科;2病理科,梧州市 543002)

大肠息肉是临床一种常见病、多发病,结肠镜检查及镜下高频电凝切治疗是目前诊治大肠息肉的首选方法,明确其性质需依靠病理诊断。我院自 2000年 1月至 2009年 12月行结肠镜检查发现大肠息肉、应用高频电凝切治疗且治疗前后均有病理诊断的患者 368例,总结治疗经验,对比治疗前后病理诊断,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 368例患者中男 244例,女 124例,男女之比为 1.97∶1,年龄 10~89岁,平均年龄 58.3岁。单发息肉256例,多发息肉 112例,总共 536枚。息肉直径≤1.0 cm205枚(38.3%),1.0~ 2.0 cm296枚(55.2%),>2.0 cm 35枚(6.5%)。息肉无蒂 98枚,亚蒂 294枚,长蒂 144枚。临床多表现为血便、腹痛、腹泻、便秘、腹胀、大便习惯改变等。所有患者常规行结肠镜检查,发现息肉则先行活检送病理检查,根据息肉大小、形态特征及病理结果等确定治疗方案。息肉癌变者选择外科手术治疗,无癌变者征患者及家属同意后行结肠镜下高频电凝切治疗,治疗时间选择在病理出结果后 1~2周内进行。

1.2 治疗方法 术前检查血常规、凝血四项及心电图,停用抑制血小板药物等,排除禁忌证。应用硫酸镁及温开水清洁肠道,以排出大便呈水样为佳。按息肉大小、形态及病理类型选取圈套器圈套的位置及电凝切方法:蒂长者可保留残根约 0.5~1.0c m,蒂短者圈套于蒂与息肉交界处,尽量向息肉侧靠,无蒂息肉套在基底稍上方。有蒂息肉且蒂部<2.0 cm者,直接用圈套器套住息肉上述位置,据息肉大小选择电凝电切功率20~25 W,先电凝后电切,电凝至接触点黏膜发白,缓慢逐渐收紧圈套器,再电切,见有白色烟雾,时间比约为 3∶2 s,如此反复直至切断;息肉蒂部 >2.0 cm者,先用尼龙圈套器套扎基底部,再切除,电凝时间需较充分,电凝电切功率可用至25~30 W;息肉头端较大无法套入,可分块切除;息肉直径<2.0 cm广基息肉,首先在息肉基底部注射生理盐水或1∶10 000肾上腺素使基底部隆起,套住后将息肉提起成天幕状,后切除之。多部位多发息肉,按结肠解剖区域分段切除,最多一次切除 5枚,超过 5枚者间隔 3~4周后再进行第二次切除。切除后退镜前需反复观察残端有否出血并尽可能吸净肠腔内气体,术后详细告之注意事项。所有切除的息肉全部回收,整个息肉送检病理。对于漏诊癌变的息肉,据癌组织侵犯范围决定是否需要作外科根除术或化疗等。

2 结 果

2.1 536枚息肉均能在高频电凝切方法下成功切除。术中术后并发少量出血 65例,术中发现出血即用高频电凝治疗,术后应用止血、消炎治疗及卧床休息、禁食等综合治疗好转;腹胀腹痛 168例,未作特殊处理自行缓解,无穿孔等严重并发症。

2.2 536枚整个息肉回收送检病理,回收率 100%。术前术后病理对照相符 396枚(73.9%),不相符 140枚(26.1%),其中漏诊癌变 21枚(3.9%)。与术前病理结果比较见表 1。

表1 536枚息肉治疗前后病理结果对比 (单位:枚)

二次病理总的相符率%=各类型病理相符总枚数/病理总枚数 =396/536=73.9%

注:其中腺瘤性息肉伴有不同程度异型增生及癌变者并入其原病理类型计。

2.3 癌变息肉 21枚均单一分布于 21例患者中,癌组织仅限于黏膜层者(m癌)5枚,切缘均无癌细胞残留;癌组织突破黏膜刚达黏膜下者(s m1癌)7枚,其中 1枚切缘有癌细胞残留;癌组织侵犯深度超过黏膜下 1/3者(s m2癌)9枚,其中 3枚切缘有癌细胞残留。m癌5例切除后要求补做外科根治术 1例;s m1癌7例中 3例补做外科根治术,3例不做外科根除术而行常规化疗,1例要求不追加任何治疗。经随访,s m2癌 9例,均行外科根除术,术后结合常规化疗 3例。共 12例在 1年内回院复查结肠镜未见病变复发或进展,其余失访。

3 讨 论

大肠息肉系源自大肠黏膜上皮细胞过度生长而隆起于黏膜表面的病变,肉眼外观如广基、亚蒂或长蒂仅示其形态,须待组织病理检查才能确定其性质。组织学大体上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉,而肿瘤性息肉被公认为癌源性息肉,非肿瘤性息肉也可转变为肿瘤性息肉。腺瘤的大小、解剖部位、外形、病理组织学类型及异形增生程度等均是大肠腺瘤癌变的潜在因素。腺瘤直径大小 >2 cm、组织类型为绒毛状腺瘤、病理检验发现不典型增生以及形态学为广基腺瘤的病变癌变率显著增高[1,2]。故目前观点多认为一旦发现息肉,应当及早切除,可有效地减少大肠癌的发生及其死亡率[3]。

随着结肠镜广泛开展及治疗技术不断普及,结肠镜检查是发现大肠息肉最好的手段,能直观地观察到息肉的大小、形态及所处的解剖部位,且其最大的优越性在于能行活检病理、初步明确息肉的性质,指导治疗方案的选择。对于无癌变、癌变仅局限于黏膜下层的有蒂息肉或直径小于 2 cm无蒂息肉者,有条件均可选择镜下高频电凝电切治疗[4]。该方法有效、安全、简单、痛苦少、适应范围广、技术条件成熟,目前已成为大肠道息肉首选治疗方法[2,5]。对于切除的息肉,应全部收集送病理检查,作全瘤切片。因为在实施治疗前,对息肉行活检病理,只是得出一个初步的定性诊断,其只能反映病变的部分特性,并不能完全代表全貎,尤其是疑有癌变或不典型增生的腺瘤,病变多较局限,且内镜活检钳夹的组织表浅,对病变深层的评价有限,往往不能作出“早期癌”的诊断[6],常有导致漏诊误诊的发生。如T ayloy收集文献中报道的 1 140例绒毛状腺瘤中,钳取活检为良性、而切除后证实癌变者可占 23% ~80%[7];欧希龙等[8]报道对 54个息肉活检及切除后病理对照,不相符 21个(38.9%),完全相符 17个(31.5%),漏诊局部癌变 3个。本组对 536枚息肉做术前术后病理对照,不相符140枚(26.1%),相符 396枚(73.9%),其中漏诊癌变 21枚(3.9%)。

对于癌变的息肉,病理医师镜下观察时应注意癌细胞浸润深度、分化程度、淋巴管或静脉内有无癌细胞、癌组织与切缘的距离等。m癌和s m1癌在内镜切除后可达根治目的,不用补做根治术,但 s m1癌应在内镜切除术后行常规化疗,而 s m2癌和切缘有癌组织存留者则应做根治术[9]。本组癌变息肉 21例中 m癌 5例,切除息肉后要求补做外科根治术1例;s m1癌 7例,其中 3例补做外科根治术,3例不做外科根除术而行常规化疗,1例要求不追加任何治疗。s m2癌 9例均行外科根除术,术后结合常规化疗 3例。共 12例在 1年内回院复查结肠镜未见病变复发或进展,其余失访。对于癌变息肉治疗后的随访,谭启文等[10]认为应在 3个月内进行,肠镜重点检查息肉切除区域是否复发及有否新的病变。

我们认为,在普及开展内镜下介入治疗胃肠道息肉、注重治疗方法及减少并发症的同时,需重视术前常规的病理活检及术后的全瘤病理送检。单纯凭内镜下活检病理诊断息肉的性质有一定的局限性、漏诊性,有时甚至会延误病情。发现息肉,应尽早切除,电凝切后整个息肉标本回收送检病理是很必要的。术前术后以病理活检结合分析,能较全面地确定病变的性质,指导临床治疗、判断预后及随访等。

[1]刘惠民,王 蕾,吴文新.大肠腺瘤及其癌变的临床病理分析[J].肿瘤防治研究,2009,36(3):232-234.

[2]李兆申,金震东,邹多武.胃肠道疾病内镜诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2009:310-322.

[3]陈福元,姚礼庆,周平红,等.结肠镜下诊治大肠息肉 1035例分析[J].临床医学,2002,22(11):40-41.

[4]刘运祥,黄留业.实用消化内镜治疗学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2007:151-167.

[5]朱志华,梁 波,杨泽云.经内镜高频电凝切治疗消化道息肉 53例[J].广西医学,2002,24(8):1236-1237.

[6]张亚历.重视对胃肠病变的内镜活检诊断[J].中华消化内镜杂志,2003,20(1):68-70.

[7]张亚历.胃肠疾病内镜、病理与超声内镜诊断彩色对照图谱[M].北京:军事医学科学出版社,2000:175-183.

[8]欧希龙,刘顺英,许曼华.292例大肠息肉的内镜检查及病理分析[J].江苏医药杂志,2001,27(7):484-485.

[9]陈村龙,杨希山,张振书,等.大肠早期癌变息肉的内镜诊治及随访[J].第一军医大学学报,2002,22(2):164-166.

[10]谭启文,杜福文,钟 东,等.内镜治疗大肠巨大息肉 136例临床分析[J].微创医学,2009,4(3):285-286.

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