同病异治、异病同治血小板增多／减少症案例探析

周仲瑛

（南京中医药大学，南京 210029）

同病异治、异病同治是中医辨证论治特色在临床的具体体现，也就是说，病同证异者，治法亦当有异，病异证同者，治法亦基本相同，但同时还应异中求同，把握疾病的共性；同中求异，注意疾病的个性。并在肯定疗效的基础上，应用中医理论结合现代知识和方法，寻求其疗效机制，使中医药理论得到进一步发展和创新。

临床实践表明，同病异治、异病同治的理念，不仅适用于中医传统的病证名，还同样适用于现代西医学的病名和症状名。兹以血小板增多症和血小板减少症不同治法的>效案为例，并作探析，以冀提供一条值得重视的临证思路和研究途径。

1 原发性血小板增多症

例1：患者，男，30 岁。

初诊：2007年6月4日。1998年因反复感冒，去某医院检查发现血小板（PLT）增多，住院确诊为“原发性血小板增多症”。曾服用羟基脲治疗，停药又复增多。现查PLT851×109/L。症见面色潮红，偶有肢麻，两胯常有酸胀疼痛，舌苔黄、中部腻，脉右细，左细滑。辨证属热瘀营血，肝肾阴虚。方用犀角地黄汤加味：水牛角片先煎20 g，生地、白薇、漏芦、鬼箭羽、茜草根各15 g，赤芍、牡丹皮、紫草、地龙、川牛膝、玄参各10 g，炙水蛭、生甘草各3 g。1剂/d，煎服2次。

二诊：2007年11月7日。

两胯胀痛能平，偶有肢麻，口干不显，大便日行1～2次，偏烂，舌红苔薄黄腻，脉细。复查PLT 681×109/L，仍守原法出入。

原方加葛根、丹参、泽兰、鸡血藤各15 g，木贼草10 g，炮穿山甲 6 g（先煎），川石斛 10 g，去漏芦、茜草根、甘草。1剂/d，煎服2次。

此后患者来诊，均以二诊处方随症加减，多次复查血小板渐趋下降，但尚时有波动，动态观察到2009年3月降至正常，无反跳现象，临床症状亦不明显。

按：本病临床多见头胀痛、面红目涩、口苦咽干、五心烦热、手足胀、失眠多梦、大便干结、舌暗红、脉络有瘀、苔少微黄、脉弦细沉数，重者可伴有胸腹痞满、肝脾肿大。根据本例的临床表现，病由肝肾阴虚，络热血瘀所致。针对这一发病机制，治以犀角地黄汤为主方凉血化瘀，配伍凉血之紫草、白薇、漏芦，因瘀重于热加炙水蛭、地龙、川牛膝、穿山甲、鬼箭羽、泽兰、鸡血藤、丹参等以消瘀。配以木贼草、茜根炭凉血化瘀。瘀热伤阴佐以玄参、石斛养阴清热。取得满意的疗效。提示从“瘀热”辨治血小板增多症，以凉血化瘀为其基本治法，是切合临床客观实际的，而针对个体加减配伍，同中求异，又是必要的。

例2：患者，女，29 岁。

初诊：2003年5月27日。

2003年3月突觉胸闷，呼吸困难，稍有心慌，血查血小板计数最高1300×109/L。当即住院，服用羟基脲（0.5 mg，2次/d），注射干扰素1个月余，因反应较大难以续用，并作多次血小板分离术，血小板计数仍难稳定下降。近两年来，月经逐渐减少，目前一日即尽，有块，色暗。形寒、怕风、畏寒、腰冷，大便日行2～3次，成形，纳差，厌油腻。半月来体质量下降3～3.5 kg，苔薄黄腻质暗红，脉细。辨证属气虚血瘀，治拟益气活血。

生黄芪 20 g，当归 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，桃仁10 g，红花6 g，泽兰15 g，炙水蛭5 g，鬼箭羽20 g，川牛膝 10 g，熟地黄 10 g，山茱萸 10 g，炙桂枝10 g，砂仁（后下）3 g。1剂/d，煎服 2次。

二诊：2003年6月24日。

骨髓活检：符合原发性血小板增多症改变，纤维组织增多明显。并查见脾大。复查PLT 676×109/L，白细胞4100×109/L。近期未再做血小板分离。面黄欠华，气短不能多言，稍有胸闷，头昏，周身酸胀，尿频，纳可，月经过期6日不潮。苔薄黄腻质暗有齿印，脉细。气虚血瘀，脾肾阳衰。治予温阳益气，活血化瘀。

潞党参 15 g，鹿角片（先煎）10 g，枸杞子 10 g，肉桂（后下）3 g，生黄芪 25 g，当归 15 g，牡丹皮 10 g，丹参15 g，鸡血藤 20 g，桃仁 10 g，红花 10 g，砂仁（后下）3 g，山茱萸 10g，菟丝子 15 g，怀牛膝 10 g，淮山药 15 g，仙灵脾 10 g，补骨脂 10 g，熟地黄 10 g，鬼箭羽20 g，炙水蛭6 g。1剂/d，煎服2次。

三诊：2003年8月12日。

仍觉头昏心慌，气短减轻，四肢发软，感觉迟钝，食纳平平，大便偏烂。查血小板576～666×109/L，白细胞4200×109/L。苔黄薄腻质暗，脉细数。气虚血瘀，肾阳不振。

生黄芪 25 g，当归 10 g，党参 15 g，鹿角片（先煎）10 g，枸杞子 10 g，仙灵脾 10 g，桃仁 10 g，红花10 g，鬼箭羽 20 g，炙水蛭 4g，肉桂（后下）3 g，炮穿山甲（先煎）6 g，山茱萸 10 g，菟丝子 15 g，补骨脂10 g，熟地黄10 g，淮山药12 g。1剂/d，煎服2次。

四诊：2003年9月16日。

病情稳定，头稍昏，前日受凉，自觉腹部不适，纳谷一般，胃部怕冷，脱发，多言气短，两臀怕冷。复查PLT 534×109/L，白细胞 3500×109/L。苔薄黄质暗红，脉细。再予益气活血，温养肝肾。

潞党参15g，生黄芪20g，当归12g，仙灵脾10g，肉桂（后下）4 g，鹿角片（先煎）10 g，桃仁 10 g，红花6 g，炙水蛭 4 g，土鳖虫 6 g，泽兰 15 g，鬼箭羽 20 g，生蒲黄15 g，鸡血藤15 g，补骨脂10 g，菟丝子12 g，川芎10 g，熟地黄10 g。1剂/d，煎服2次。

五诊：2003年11月4日。

因头昏心慌不能支撑，住鼓楼医院半月，经颅多普勒：脑血管痉挛。经治症状改善，出院时查：PLT 571×109/L。目前头昏不著，胸闷压塞不舒，稍有气短，头皮知觉迟钝，有紧缩感，口稍干，苔黄薄腻质暗，脉细。经潮量少，质暗，1天即停。仍从肝肾不足，气虚血瘀治疗。

潞党参 15 g，生黄芪 25 g，当归 10 g，赤芍 10 g，川芎 12 g，葛根 20 g，仙灵脾 10 g，熟地黄 10 g，山茱萸10 g，菟丝子12 g，鬼箭羽20 g，桃仁10 g，红花6 g，石菖蒲 9 g，炙水蛭 5 g，生蒲黄 15 g（包），川牛膝10 g。1剂/d，煎服2次。

六诊：2004年1月31日。

自觉症状良好，早晨鼻涕带有血丝，食纳知味，腰臀部冷减，双足仍冷，月经过期半月，左上腹痛。苔黄质偏红，脉细。面色红润。PLT从390×109/L下降至189×109/L。守法出入。

制附片 6 g，肉桂 4 g（后下），熟地黄 10 g，山茱萸 10 g，生黄芪 30 g，淮山药 15 g，补骨脂 10 g，鹿角片 10 g（先煎），潞党参 15 g，当归 10 g，炮姜 4 g，焦白术 15 g，桃仁 10 g，红花 6 g，炙水蛭 5 g，仙灵脾10 g，丹参 15 g，鬼箭羽 15g，葛根 20 g，川芎 10 g，菟丝子10 g，炙甘草3 g。1剂/d，煎服2次。

其后病情稳定，去南方恢复工作。

按：根据四诊所见，本例患者以气虚、阳虚症状突出，因肾主骨生髓，髓生血，故病源于肾；舌质暗红，周身酸胀，感觉迟钝，经潮后期，量少色黑，脾大等则属于中医的血瘀证。与西医学认为血小板增多使血液黏度增加，颇为符合。故采用益气温阳，活血化瘀治法，方中党参、黄芪益气，鹿角片、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、肉桂温阳，熟地黄、山茱萸、枸杞子等补肾，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、川牛膝、泽兰、炙水蛭、鬼箭羽等活血化瘀。药证相合，疗效显著。

原发性血小板增多症系骨髓增生性疾病，属于髓系的克隆性疾病，其特征为骨髓中巨核细胞过度增生，血中血小板异常增多，并可伴有质量异常。临床以持续性血小板增多，伴皮肤黏膜出血，血栓形成，脾脏肿大为特征。本病的治疗，西医常以骨髓抑制剂如羟基脲、甲异啶、马利兰等抑制和减少血小板生成，或予干扰素，或施血小板单采，或予抗血小板功能药物如阿斯匹林、潘生丁等。

中医治疗一般以活血、破血、逐瘀为主，或佐清热解毒，或佐化痰祛湿。普遍认为益气温养之品刺激骨髓造血组织增生，增加血细胞数，属相对禁忌，而例2用益气温阳之品却降低了血小板数，抑制了骨髓巨核细胞增生，推断可能是本法具有调节造血微环境或造血刺激因子的作用。例1则从“热瘀营血，肝肾阴虚”辨治，用凉血化瘀方药获效。显示了同病异治的特色和优势。两者异中有同的病理基础主要在于血瘀。故均重视活血化瘀药的应用。表明辨证论治，是中医药治疗疾病的根本法则，只要辨证准确，常能受到显著疗效，而其机制则值得进一步研究。

2 特发性血小板减少性紫癜

例1：患者，女，25 岁。

初诊：2009年3月13日。

两年前夜晚睡觉时口中流血，肌肤黏膜有出血点，去医院血查血小板减少，多年来查PLT最低3×109/L，有时最高达10×109/L，诊断为特发性血小板减少性紫癜，常用泼尼松维持。自觉疲劳乏力，腿软，经潮后期，血量偏多，苔淡黄薄腻，质暗紫，脉细滑。心脾两虚，肝肾不足，气血亏耗。

潞党参12 g，炙黄芪15 g，当归10 g，炒白芍10 g，炙甘草 3 g，制何首乌 10 g，制黄精 10 g，焦白术 10 g，熟地黄 10 g，枸杞子 10 g，鸡血藤 15 g，仙鹤草 15 g，肿节风 15 g，花生衣 20 g，红枣 4枚。1剂/d，煎服2次。

守法守方加减，曾经配伍过淮山药、山茱萸、茯苓，或生地、地锦草、旱莲草，或枸杞子、鸡血藤、炙甘草，观察至9月底。先后来诊6次，疗程半年，血小板不升。

再诊：2009年10月30日。

10月中旬，腹痛两天，检查黄体破裂，住鼓楼医院输血小板、挂激素治疗。现仍有腹痛腰酸，月经7～8日不尽，晨起鼻衄，口干，手心热有汗，齿衄，下肢有瘀斑，面红目赤，胸背下肢瘙痒。苔黄薄腻，质暗红，脉细滑。查血小板计数11×109/L。转从肝肾阴虚，络热血瘀治疗。

水牛角片先煎20 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，生地 20 g，肿节风 20 g，地锦草 15 g，旱莲草 12 g，花生衣 20g，羊蹄 9g，紫草 10g，仙鹤草 15g，地肤子 15g，地骨皮12 g。1剂/d，煎服2次。

复诊：2009年11月28日。

药服月余，近查PLT 116×109/L，地塞米松已从原先每日5片减少至1片，牙龈出血基本控制，皮肤未见紫癜，经潮量少，手心热转平，面红目赤，苔黄质暗，脉细。守法观察。

水牛角片先煎20 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，生地20 g，肿节风20g，地锦草15g，旱莲草12g，花生衣20g，羊蹄 9g，紫草 10g，仙鹤草 15 g，鸡血藤 15 g，地肤子15 g，地骨皮12 g，炙女贞子10 g。1剂/d，煎服2次。

按：本例初从心脾两虚，肝肾不足，气血亏耗辨治，仿归脾汤、八珍汤意，守法守方，观察半年，血小板不升，PLT 11×109/L，审其除齿鼻出血，下肢瘀斑外，并见面红目赤，口干，手掌心热，肌肤瘙痒，经潮后期，结合苔脉，转从肝肾阴虚、络热血瘀、瘀热动血治疗，用犀角地黄汤加味，滋阴凉血，化瘀止血，并逐步撤减激素。药服月余，血小板上升，稳定在正常值以上。显示修正辨证诊断的必要性，若单一辨病治疗，恐难另辟蹊径，取得改善。对照血小板增多症例1，应属异病同证同治，而又同中有异，增多者瘀重于热，故化瘀之药为多，化瘀重于凉血；减少者，热重于瘀，故用药凉血重于化瘀。而其中深层的疗效机理，尚难以用药效的双向调节作用所能解释。

例2：患者，女，28 岁。

初诊：2009年5月20日。

1998年患者出现鼻腔、牙龈出血，皮肤瘀斑反复发作至今已10年余，确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，曾用大剂量激素、免疫抑制剂等治疗，有所控制，但病情反复难愈。2009年3月因全身皮肤瘀斑、紫癜，血小板计数12×109/L。曾在当地医院使用大剂量激素泼尼松治疗2月余，血小板计数仅升至35×109/L。肌肤散见瘀斑，偶有齿衄，月经量多，神疲乏力，腰酸腿软，夜寐梦多，口干欲饮，二便尚调，舌质暗红苔薄黄，脉细数。拟从肝肾亏虚，阴血不足，血失归藏治疗。

生地15 g，山茱萸10 g，制何首乌10 g，阿胶珠10 g，白芍10 g，黄精 10 g，女贞子 10 g，旱莲草12 g，地锦草15 g，牡丹皮10 g，肿节风20 g，鸡血藤15 g，茜草根10 g，仙鹤草15 g，血余炭10 g，花生衣20 g，炙甘草3 g。1剂/d，煎服2次。

二诊：2009年12月23日。

上方连续服用2月余，并停用激素，皮肤瘀斑消失，月经正常，2009年10月16日PLT计数103×109/L，诸症已平，无出血及瘀斑，今查PLT计数134×109/L，甘油三酯5.48 mmoI/L。继守原法巩固。

原方加山楂10 g，决明子10 g，泽泻12 g。1剂/d，煎服2次。

按：本案从肝肾阴虚，阴血不足，血失归藏入手，以《类证治裁》六味阿胶饮、《景岳全书》茜根散、《简便方》二至丸加减，补肝益肾，宁络止血。方中生地、白芍、山茱萸、旱莲草、炙女贞、制何首乌、制黄精、炒阿胶珠补益肝肾，填精益髓，滋阴养血，生地、旱莲草又具凉血止血之功，牡丹皮、地锦草、茜草根既可凉血止血，又可活血散瘀，花生衣、血余炭止血化瘀，肿节风祛风活血、清热解毒，鸡血藤祛瘀血、生新血、流利经脉，仙鹤草养血活血止血，炙甘草益气补中，调和诸药。综观全方，以补益肝肾，促进髓海生血为主，兼以散瘀、宁络。止血，且能一药多用，又结合了现代研究配以花生衣、肿节风治疗血小板减少。标本兼治，以治本为主，故能收桴鼓之效。

成人特发性血小板减少性紫癜95%以上为慢性型，一般认为系自身免疫性疾病，迁延难愈，目前西医治疗以糖皮质激素、切脾、免疫抑制剂等为主，虽提升血小板较快，但维持时间短，易复发。本病属中医“血证”、“衄血”、“紫斑”范畴，古又称为“内伤发斑”。病机以虚为本，与肝脾肾三脏密切相关。因脾主生血又主统血，肾藏精，主骨生髓，精能化血，肝主疏泄，又主藏血，乙癸同源。故生血化血，摄血藏血功能失调，是引起本病的关键。而热伤血络，络损血瘀为病之标。

以上两例，例1根据临床症状，药效反馈结果，经修正辨证诊断，改从肝肾阴虚，络热血瘀论治，用滋阴凉血、化瘀止血法后，获得明显转折。例2则从肝肾阴虚，阴血不足，血失归藏辨治，以虚为本，热伤血络为标，疗效亦颇显著。两者虚实各异，治法有别，显示同病异治的特色，而肝肾阴虚又是其异中有同之处。