膝关节骨关节炎患者围手术期疼痛的现状分析及对策

谢 菲 罗 文 刘国英

(天津市天津医院,天津 300211)

膝关节骨关节炎患者围手术期疼痛的现状分析及对策

谢 菲 罗 文 刘国英

(天津市天津医院,天津 300211)

膝关节;骨关节炎;人工膝关节置换术;疼痛

骨关节炎(Osteoarthritis,简称OA)作为一种长期的使关节退化的疾病,有很高的流行率〔1〕。当病变累及膝关节后,可以使膝关节疼痛畸形。越来越多的膝关节骨关节炎患者选择进行人工膝关节置换术(Total Knee A rthroplasty,简称TKA)。通过手术可以有效缓解膝关节疼痛,并且改善关节功能〔2〕。膝关节骨关节炎患者在术前以膝关节疼痛、活动受限为主要症状,术后早期膝关节也会有剧烈疼痛。近几年,临床工作者针对骨关节炎行TKA手术的患者在围手术期的疼痛情况及针对疼痛的治疗护理措施进行了大量研究,并取得了一定成果。本文针对骨关节炎行人工膝关节置换术的患者在围手术期的疼痛现状及对策进行综述。

1 骨关节炎的概念

骨关节炎是一种退行性关节疾病,又称增生性关节炎或退行性关节炎,是中老年人群中的常见病及多发病。其病理特点主要侵害骨、关节软骨和滑膜组织,导致关节疼痛、功能障碍和畸形,从而影响患者的关节活动能力。年龄增长、过度使用、肥胖等因素,被认为是膝、髋关节发生骨关节炎的重要危险因素〔3〕。

2 围手术期的疼痛分析

2.1 术前疼痛状况及特点 骨关节炎可以使关节退化,然后进一步累及加重〔4〕。几乎40%的骨关节炎患者经历膝关节疼痛的时间都超过了3年〔5〕。因此,行 TKA手术的膝关节OA患者都经历了长期的疼痛。骨关节炎作为关节疾病可以导致关节活动度和功能丧失,同时由于长期疼痛使患者的生活质量严重下降〔6〕。随着炎症对关节损伤的不断加重,导致患者在行走、爬楼梯,甚至膝关节屈曲时出现剧烈疼痛〔7〕。骨关节炎患者膝关节的疼痛基本上都是从最初的轻度疼痛逐渐发展成为长期的剧烈的疼痛。有些患者在就医时主诉疼痛并不严重,但是通过放射线检查显示膝关节退化情况非常严重,并且膝关节功能差。对此,国外学者通过研究发现,当骨关节炎将膝关节完全损坏后,疼痛反而会减轻,但功能完全丧失,无法进行日常活动〔8〕。

2.2 术后疼痛状况及特点 TKA手术已经证实可以有效缓解膝关节疼痛,改善关节功能,通过对患者术后步态力学研究表明,与传统手术相比,TKA手术可以明显降低老年患者肢体疼痛,提高肢体功能〔9〕,但术后同样存在疼痛症状。通过对299名骨关节炎行TKA手术的患者进行观察,患者术后均存在剧烈疼痛,疼痛的严重程度与年龄、性别、身体情况以及活动情况有关,这些因素同时也影响了TKA手术的愈后情况,但个体差异很小〔10〕。虽然 TKA术后因感染造成疼痛的可能性约占3%～15%〔11〕。对于TKA术后疼痛情况,术后早期疼痛多为手术创伤引起〔12〕,晚期疼痛原因复杂,如果排除感染,则多为假体反应性滑膜炎〔13〕。

3 对策

3.1 心理护理 膝关节OA患者往往经历了长期关节疼痛的折磨,在关节畸形功能障碍无法进行日常生活时,选择进行TKA手术,以求改善自己的生活质量。在围手术期,患者心理负担重,情绪上容易紧张,痛觉敏感。放松疗法可比较有效地减轻术后晚期疼痛。播放轻松愉快的音乐;指导患者沉思。通过沉思,唤起患者的放松反应,分散注意力;让病人取自己觉得最合适的体位进行想象;指导患者用鼻深吸气后缓慢用口呼出;安排患者最亲近的人陪伴;鼓励患者说出自己的心理感受〔14〕。

3.2 非手术治疗时镇痛治疗的护理 很多患者由于对OA疾病的相关知识不够了解,以至于在骨关节炎发病初期没有采取有效的治疗方法,导致疾病迅速恶化,疼痛加重,膝关节功能严重下降。在OA发病早期,滥用外敷药物会使肠内肽作用于血管,加重关节疼痛〔6〕。

对未进行TKA手术的A患者进行健康教育,讲解骨关节炎的典型症状和表现,指导患者在平时生活中注意膝部的外观及疼痛变化,以及采取正确的方法控制OA的发展,减轻疼痛症状。骨关节炎患者膝关节疼痛症状模式单一,起伏较小,通过减轻疲劳可以有效缓解疼痛〔15〕。肥胖者通过调查研究证实,通过减轻体重,可以减轻膝关节的疼痛改善关节功能,这种方法尤其对女性患者效果更明显〔16〕。 Cw itt〔17〕等通过对294例OA患者,实施8周针灸治疗,具体方法：每次针灸治疗时间持续30 m in,前4周每周治疗2次,后4周每周治疗1次,针灸部位是膝关节10处穴位,每次至少施针 8处,两侧膝关节每次治疗至少施针16处,通过治疗发现关节功能和疼痛情况会明显好于未进行针灸治疗或针灸治疗少的的患者,但是其治疗效果会随着时间的推移而减轻。

3.3 术后镇痛护理 由于手术创伤作用的影响,患者在术后早期往往存在剧烈疼痛。术后提高患肢30°,促进静脉回流,消除肿胀,可以减轻疼痛,同时采用膝关节冷敷冰袋1～2天,减轻术出血及切口疼痛〔18〕。TKA术后持续对股神经进行阻滞可以作为一种有效地止痛方法,减轻患者疼痛,并提高术后恢复效果〔19〕。持续硬膜外麻醉不仅可以控制疼痛,还可以有效阻止血液的流失。因为疼痛伴随着血液流动再分布,由于静脉血管收缩疼痛被消除,同时动脉血管压力维持在正常范围内,因此流出的血液减少〔20〕。术后除常规口服或肌肉注射止痛药外,还可以使用自行控制的静脉除痛泵(PCA)、腰丛神经阻滞等方法来缓解疼痛。

3.4 康复期镇痛指导 术后疼痛是因创伤性血肿压迫或炎性反应物质刺激局部末梢神经引起的〔21〕。TKA手术晚期疼痛,多由假体反应性滑膜炎引起。这类疼痛症状会逐渐随着膝关节功能锻炼而减轻〔13〕,直至消失。在此期间,医生和护士应指导患者正确进行康复训练,改善关节功能,减轻疼痛。同时,向患者讲明疼痛的性质及特点,避免患者产生不必要的心理压力。

综上所述,膝关节骨关节炎引起的疼痛严重影响患者的生活质量,TKA术后的早期疼痛给患者带来了巨大的痛苦。临床护士应在工作中密切观察患者的疼痛情况,早期发现病情变化,采取有效措施减轻患者的疼痛,减少术后合并症的发生。随着对膝关节骨关节炎患者围手术期疼痛研究的不断深入,临床镇痛方法越来越多。未来采用多种镇痛方法联合应用,对患者的疼痛情况进行系统的评估管理将是止痛治疗护理的发展趋势。因此,为寻求更好的镇痛方法,取得最佳的镇痛效果,目前临床还有待研究。

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(2009-05-08收稿,2009-10-20修回)

R473.6

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1006-9143(2010)02-0120-03

谢 菲(1969-),女,副主任护师,护理部主任,本科