肝癌经肝动脉导管栓塞化疗术后并发症护理的进展

耿 丽

(天津市传染病医院,天津300192)

肝癌是病死率最高的癌症之一,迄今为止,手术仍是治疗肝癌的首选方法;但对于多数肝癌患者确诊时,由于肿瘤的大小、位置、多病灶、肝功能储备及全身情况无法耐受手术等原因,不能行根治性切除术。经肝动脉导管栓塞化疗术(transcathether arterial chemoembolization,TACE)即经肝动脉灌注化疗药物,同时进行栓塞,阻断或减少肿瘤的重要供血,使肿瘤细胞发生坏死、缩小,以致消失〔1〕。TACE是目前非手术治疗原发性肝癌的首选治疗方法〔2〕。但临床实践证明 TACE术后仍存在不少并发症,如何有效处理术后可能出现的一系列并发症,促进患者早日康复,越来越引起护理工作者的重视;现将原发性肝癌 TACE术后并发症及护理进展综述如下。

1 栓塞后综合征

术后由于肝动脉血供突然减少,可产生栓塞后综合征,即出现发热、恶心、呕吐、腹痛等改变。

1.1 发热 该并发症发生率占97%〔3〕。与化疗药物破坏肿瘤细胞,坏死物质吸收有关。多见于术后2～3天,体温可达37.2～38.5℃,持续7～20天。低热时可鼓励病人多饮水,TACE术后应保持摄水量3 000 mL/d以上,保持尿量在2 500 mL/d左右,以加速药物的代谢产物和坏死肿瘤细胞产生毒素的排泄;研究表明,增加病人的摄水量,对减轻化疗反应,改善病人的生活质量具有重要的意义。体温超过38.5℃可行温水擦浴,避免酒精擦浴,以防皮肤出血〔4〕;酌情给予退热药如氨酚比林肌肉注射;如持续数天高温,应采血化验血常规,血培养,检查有无感染,遵医嘱给予抗生素治疗。李书瑞报道〔5〕大剂量清开灵注射液对肝癌化疗栓塞后发热有明显的防治作用。

1.2 恶心、呕吐 该并发症发生率占 71%〔6〕。多为高浓度化疗药物刺激迷走神经反射性兴奋引起,可遵医嘱给予甲氧氯普胺10 mg肌内注射。目前临床应用最多的止吐药是5-羟色胺受体拮抗剂,代表药物为恩丹西酮,格雷司琼等。高雍康报道〔7〕,针刺治疗可调节原发性肝癌介入化疗后胃肠道功能,有良好的止吐、止恶、改善食欲的作用。术后一般常规禁食6 h,随后逐渐过渡到正常饮食;鼓励病人进高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐;呕吐明显者可暂时禁食;加强补液,促进毒物排出。

1.3 腹痛 该并发症发生率占97%〔6〕。通常由于肿瘤组织缺血缺氧坏死,局部组织炎性水肿,肝包膜紧张度增加引起。多为灼痛,术后24～48 h达到高峰,3～4天缓解。术后应密切观察疼痛的位置、程度,有无胸痛、心悸、血压下降、腹膜刺激征等症状,便于及时发现其它的并发症,如胆囊动脉栓塞、胃十二指肠动脉栓塞。对于轻度疼痛的病人,做好解释、安慰工作,采用聊天、听音乐等方法转移注意力,一般不需特殊处理;分散注意力对疼痛所产生的控制作用已被国内外学者所证实〔8〕。中度疼痛者可遵医嘱给予止痛药;疼痛剧烈者,给予盐酸哌替啶止痛〔9〕,同时给予氧气吸入,以缓解因肝细胞缺氧而引起的肝区疼痛。

2 局部渗血、血肿

据统计,严重出血发生率为13/11402,经股动脉穿刺局部血肿的发生率为0.25%,经腋动脉穿刺的发生率为 0.68%〔10〕。由于肝癌病人多有凝血功能障碍,加上术中应用肝素稀释液,穿刺操作造成损伤,易导致穿刺部位渗血。多发生在术后2 h内,术后应保持穿刺侧肢体伸直24 h,局部沙袋加压6～8 h。术后注意穿刺侧足背动脉搏动情况,皮肤颜色、温度及穿刺部位有无渗血、血肿。一旦发现局部出血,应立即压迫穿刺点上方一指处动脉并及时报告医生。较小的血肿一般会随时间慢慢消散;若出现较大面积的血肿,早期进行局部穿刺抽血加压迫,防止血肿扩大;数天后可进行局部热敷和理疗,加快血肿吸收。田金萍等〔11〕认为,将一次性股动(静)脉气囊压迫止血带用于股动脉介入治疗术后的压迫止血,同时应用压力递减压迫止血法,既能起到有效压迫止血的目的,又能减轻病人的不适和痛苦,并避免了传统压迫止血法的一些缺陷。曾艳报道〔12〕,穿刺点术后使用血管封堵器的病人,平卧1 h即可下床活动,穿刺点局部血肿发生率低。

3 骨髓抑制

叶凌云〔13〕报道该并发症发生率占 57%。由于大量化学药物损害骨髓造血功能引起,表现为白细胞和(或)血小板下降,免疫功能低下。多数化疗药物对骨髓抑制作用出现在给药后7～14天。在此期间,密切观察血象变化,如 WBC＜4×109/L时给予保护性隔离。术后患者应住单间病室,保持室内空气新鲜,开窗通风,避免对流风;限制陪护人员,严格执行无菌技术操作,遵医嘱给予升血细胞的药物如利血生,防止感染。

4 肝功能损害进一步加剧

Jeon等〔14〕发现,TACE后2周内出现急性肝功能衰竭者高达12%。TACE可使肝脏失代偿,进一步加重肝损害。主要表现为一过性转氨酶升高。对于肝功能异常者术后给予保肝治疗,转氨酶可慢慢恢复;多次反复行TACE治疗的病人,可出现不同程度的总胆红素升高及血清蛋白降低,血清蛋白1周左右出现下降,术后4周方可恢复〔15〕。术后应注意观察病人的意识状态,皮肤、巩膜、粪便和尿色的动态变化,详细记录并及时报告医生,积极给予保肝治疗,防止肝功能衰竭。指导病人多卧床休息,保证充足的睡眠,保持心情舒畅。

5 消化道出血

上消化道出血是 TACE术后最常见,最严重的并发症〔16〕。引起上消化道出血的主要原因有：T ACE进一步加重肝损害,且肿瘤坏死物质进入血循环诱发;化疗药物及碘油进入肝脏周围脏器和组织的供血动脉,如胃右动脉,胃十二指肠动脉造成胃肠道出血,坏死,引起急性溃疡,发生上消化道出血。经动脉注入的碘油逆流入门静脉分支阻碍门静脉血流引起门静脉压升高和(或)加重原有门静脉高压使胃底食管下段小静脉破裂;化疗药物引起的剧烈呕吐使食管贲门黏膜撕裂引起出血,但随着5-羟色胺受体药物的临床应用,化疗药物很少引起剧烈呕吐。一旦发生呕血,柏油样便,不同程度的血压下降以及心动过速,四肢厥冷等出血的症状,应立即报告医生;遵医嘱迅速补充血容量,静脉输入平衡液或低分子右旋糖酐;给予奥美拉唑,酚磺乙胺,凝血酶静点;必要时给予三腔两囊管压迫止血。为预防术后急性上消化道出血的发生,术后及时处理发热,呕吐等化疗反应,避免出血诱因;对门静脉高压的病人应用降低门静脉压的药物是预防食管胃底静脉曲张破裂出血的方法之一。

6 急性肾功能衰竭

李新平等〔17〕报道该并发症发生率占 0.046%。术后恶心、剧烈呕吐以及体温升高,使用退热药后导致大量出汗或肝功能不全导致腹水造成体液丢失,使血容量明显减少,肾脏灌注减少,肾缺血,引起肾功能不全;TACE术后肿瘤坏死及代谢产物,肾毒性化疗药物的应用会加重肾损害;同时使用大量点油及含碘造影剂也会引起血管内皮细胞受损而引起肾血流状态异常,最终导致肾功能损伤。造影剂所致的急性肾损害已成为医院内发生肾功能衰竭的第3位常见原因〔18〕。术后必须保持病室空气新鲜,定时通风,每天进行紫外线空气消毒30～60 min,减少探视,严格执行无菌技术操作,防止感染;感染是加重肝肾损害而并发急性肾衰竭(ARF)的最常见诱因〔19〕。同时,应严密观察生命体征,尿量的变化,一旦出现无尿,少尿应及时进行肝肾功能的复查,一经确诊,应尽快使用大剂量利尿剂,灌肠治疗促进毒素的排泄;或采取血液透析治疗。透析是ARF最主要、最有效的治疗方法。同时也是美国食品与药品局批准的唯一治疗ARF方法。

综上所述,虽然TACE术后的并发症大多是可逆的,但亦可给病人带来严重的后果;因此对术后并发症进行分析,积极做好护理干预,对于减少并发症的发生及严重程度,促进病人早日康复具有重要意义。

〔1〕吴恩惠,刘玉清,贺能树.介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社,1993.275-288

〔2〕李天晓,樊青霞,王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社,2000.226-227

〔3〕贺斌,谭隆旺.经肝动脉介入治疗肝癌并发症分析[J].西南军医,2004,6(2)：1-2

〔4〕周玉珍.肝动脉化疗碘油栓塞并发症的分析与护理进展[J].护理研究,2007,21(6)：1515-1516

〔5〕李书瑞.大剂量清开灵注射液防治肝癌介入术后综合症79例[J].中国中西医结合杂志,2006,26(3)：201

〔6〕王景凤.肝癌患者介入治疗的预见性护理[J].吉林医药,2008,29(8)：626-628

〔7〕高雍康.针刺治疗介入化疗后胃肠道反应19例临床观察[J].江苏中医药,2005,26(2)：34-35

〔8〕周惠兰,蒋晓莲.分散注意力控制疼痛的研究进展[J].中华护理杂志,2006,41(12)：88-90

〔9〕刘学章.原发性肝癌TACE术后综合症临床表现及治疗[J].临床医学,2004,24(1)：22-23

〔10〕李麟荪.介入放射学[M].北京：中国科技出版社,1999.70-72

〔11〕田金萍.压力递减压迫止血法在股动脉介入治疗术后的应用[J].护理学杂志,2006,21(23)：4-5

〔12〕曾艳,谢素嫣.肝癌肝动脉栓塞化疗的围手术期护理[J].护士进修杂志,2007,22(4)：329-330

〔13〕叶凌云.原发性肝癌介入治疗的护理干预[J].现代护理,2008,5(19)：136-137

〔14〕 Jeon SH,Park KS,Kim YH,et al.Incidence and risk factors of acute hepatic failure after chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].Korean J Gastroenterol,2007,50：176-182

〔15〕彭实,李少波.中晚期肝癌介入治疗后并发症分析[J].影像诊断与介入放射学,2003,12(1)：39-40

〔16〕王秀敏,董洪林.原发性肝癌介入治疗后并发急性上消化道出血的原因及处理[J].中国现代医学杂志,2006,16(16)：2840-2844

〔17〕李新萍.原发性肝癌介入治疗后引起急性肾功能衰竭的防止护理[J].护士进修杂志,2007,22(11)：1034-1036

〔18〕侯凡凡.重视造影剂所致急性肾功能衰竭的预防[J].中华内科杂志,2001,40(11)：723-724

〔19〕张培生.内科护理学[M].北京：人们卫生出版社,1999.246-247

(2009-07-31收稿,2009-12-14修回)